重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)临床早期阶段主要表现为全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，其在肺部的病理特征是弥漫性肺泡毛细血管上皮功能障碍，导致肺血管通透性增加，肺间质水肿，血管外肺水显著增加，临床表现为急性肺损伤(acute lung injury，ALI)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome， ARDS)，目前临床上多采用有创机械通气方式解决SAP患者的低氧血症[1]。但也有临床研究发现，早期无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation， NIPPV)也能减少气管插管率，降低患者病死率[2]。近年来，有学者又提出了在NIPPV应用中鼻罩和面罩对比的新观点[3]。因此，本研究选取在我院行NIPPV治疗的SAP合并ALI的45例患者为研究对象，探讨鼻罩和面罩在SAP的NIPPV治疗中的优缺点和临床可行性。

这些重要批示和论述，是习近平总书记从坚持和发展中国特色社会主义、巩固党的执政基础的高度提出的政治要求，内涵丰富、意义深远，是事关方向性、基础性、全局性的重大问题，为新形势下做强做优做大国有企业指明了方向，是国有企业做好海外业务和进一步加强党建工作的根本遵循。

独特性是指具有特殊保护价值的生态系统、生态景观等，反映了海洋公园的稀有程度（如海蚀地貌景观、历史遗迹的分布及特点，或生物多样性程度等）[10]。而自然性是指海洋公园所处区域被保护或没有因面临人类活动影响而发生变化的程度。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年12月～2013年6月宜昌中心人民医院重症医学科收治的SAP并发ALI患者45例作为研究对象，随机分为鼻罩组与面罩组，鼻罩组23例患者应用鼻罩进行NIPPV；面罩组22例应用面罩行NIPPV。所有患者发病时间距入院时间均短于48 h，并符合中华医学会外科分会胰腺学组2006年制定的SAP诊断标准，ALI入选标准：①急性起病；②氧合指数：200 mmHg≤PaO2/FiO2<300mmHg；③X线胸片表现为双肺弥漫性浸润阴影；④中心静脉压(central venous pressure，CVP)正常。两组患者在年龄、性别、APACHEⅡ评分、CT评分和氧合指数方面无统计学差异(P>0.05)(见表1)。本研究采用简单随机化分组将45例病例随机等分到2组(鼻罩组，面罩组)。鼻罩组23例，面罩组22例。患者知情同意并授权代理人签署了知情同意书及相关伦理审查资料。本研究的排除标准：①年龄<18岁或年龄>60岁；②妊娠或哺乳期妇女；③既往有慢性心、肺系统疾病；④患闭幽恐怖症；⑤合并腹腔高压综合征。患者入组后无退出及脱漏。

表1 两组患者一般资料比较

n年龄(岁)性别(男/女)APACHEⅡ评分CT评分氧合指数(mmHg)鼻罩组2347.2±18.513/1012.9±7.26.8±2.3236±33面罩组2245.9±16.814/813.5±6.36.3±2.8239±28

1.2 治疗方法

两组患者均给予综合治疗措施：①早期的控制性液体复苏、维持内环境及电解质平衡；②胰腺休息疗法：生长抑素类似物(奥曲肽)0.6 mg持续静脉泵入，1次/d；③预防性抗生素的使用；④改善胰腺的微循环:前列腺素E1针剂(凯时)20 μg静脉滴注，1次/d；⑤营养支持治疗，床旁盲插或X线下放置鼻空肠管，尽可能早期给予肠内营养；⑥床旁连续72 h 高容量血液滤过(流量4 000～6 000 mL/h)；⑦抑制胃酸分泌，泮托拉唑40 mg，静滴，2次/d；⑧其他：芒硝腹部外敷，大黄水50～100 mL，灌肠，2次/d，若有腹水给予穿刺引流。

1.3 NIPPV通气[4]

鼻罩组与面罩组在应用NIPPV 1 h和72 h后，氧合指数、PaO2及PaCO2均较治疗前有明显升高(P<0.05)，但两组治疗后比较无明显统计学差异(P>0.05)。鼻罩组与面罩组在NIPPV治疗1 h和72 h后RR及HR均呈下降趋势(P<0.05)，但两组间比较无明显统计学差异(P>0.05)(见表2)。

1.4 监测项目

鼻罩组舒适度评分明显高于面罩组，且两组比较有明显统计学差异(P<0.05)。鼻罩组鼻梁部及面颊皮肤压迫损伤，鼻黏膜干燥、糜烂，鼻黏膜出血等不良反应发生率明显低于面罩组(P<0.05)(见表3)。

1.5 统计学方法

SAP是ICU常见的危重症之一，其死亡高峰主要集中在起病后两周之内的全身炎症反应期，最主要的死亡原因是多器官功能衰竭，而其中约15%～60%的SAP患者并发ALI或ARDS，1周内死亡率高达60%[7]。SAP合并ALI的发病机制目前尚不明确。但许多研究表明与细胞因子介导的SIRS有关。SAP时胰腺局部的炎性介质不断产生，并大量进入血液循环，形成SIRS，从而引起远处器官内单核巨噬细胞系统激活，释放毒性物质，成为继发肺部严重炎性反应的始动因素[8]。大量炎性细胞因子在肺组织的聚集、活化是SAP并发ALI的重要病理机制[9]。

2 结果

2.1 治疗前后血气、RR及HR动态变化比较

对入院时呼吸窘迫，血氧饱和度下降，血气分析显示低氧血症，PaO2/FiO2小于300 mmHg但大于或等于200 mmHg者立即使用NIPPV。选用美国伟康公司BIPAP Vison无创正压通气呼吸机。使用S/T模式，后备呼吸频率14～18次，吸氧浓度(FiO2)0.5～0.7。呼气正压由4 cmH2O开始，根据患者动脉血气分析，氧饱和度逐渐上调至合适治疗参数，最高为16 cmH2O，相应调节吸气正压于8～30 cmH2O。若血气指标改善明显，即PaO2>65 mmHg，PaCO2下降>16%，pH值>7.30，则继续行NIPPV，否则改为有创通气[5]。

表2 两组患者治疗前后血气、呼吸频率及心率动态变化比较

时间氧合指数PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)RR(次/min)HR(次/min)通气前236.21±33.6560.15±12.7530.65±7.4528.46±6.34127.34±15.22鼻罩组通气后1 h242.34±33.4562.15±11.0532.34±7.8526.40±7.58115.37±11.79通气后72 h292.51±32.50*92.35±13.45*35.79±8.28*22.34±5.76*93.48±5.55*通气前238.78±28.4362.19±13.2631.47±8.3227.28±7.51130.24±14.34面罩组通气后1 h247.76±27.6865.78±15.3633.36±8.9525.62±7.36116.57±8.73通气后72 h305.12±35.19*89.67±14.32*37.00±8.92*21.40±4.34*95.67±6.61*

注：与治疗前相比，*P<0.05

2.2 治疗后舒适度评分、不良反应及改行气管插管率比较

①监测NIPPV治疗前、NIPPV治疗后1 h和72 h的呼吸频率(respiratory rate， RR)、心率(heart rate， HR)及动脉血气结果；②气管插管率;③患者舒适度评分，参照视觉疼痛评分(VAS)[6];④不良反应发生率。不良反应包括鼻梁部及面颊皮肤压迫损伤，鼻黏膜干燥、糜烂，鼻黏膜出血，口干及胃肠胀气。气胸、纵膈气肿、误吸及呼吸机相关性损伤为严重不良反应。

表3 两组患者治疗后舒适度评分、不良反应及改行气管插管率比较(%)

n舒适度评分不良反应例(%)改行气管插管例(%)鼻罩组2379.7±9.44(17.0)2(8.7)面罩组2251.8±8.3*10(45.0)*6(27.2)*

注：与鼻罩组相比，*P<0.05

两组均无气胸、误吸等严重不良反应，NIPPV治疗后主要发生漏气；精神紧张；鼻梁部及面颊皮肤压迫损伤；鼻黏膜干燥、糜烂；鼻黏膜出血和胃肠胀气等不良反应。其中鼻罩组主要发生1例漏气、1例精神紧张、1例面颊皮肤压红，1例鼻黏膜干燥共4例不良反应；面罩组主要发生1例漏气、2例精神紧张、3例鼻面颊皮肤压红，1例鼻黏膜干燥、3例胃肠胀气共10例不良反应。在鼻罩组中，2例患者改行有创通气，气管插管率8.7%，面罩组有6例改行气管插管，占27.2%，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

3 讨论

所有数据采用SPSS 10.0软件，计量资料以表示，治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

⑩Matthew Rennie and Fiona Lindsay，Competitive Neutrality and State－Owned Enterprises in Australia:Review of Practices and their Relevance for Other Countries，OECD Publishing，Paris，pp．21 ～24．

虽然机械通气目前仍然是呼吸衰竭的最重要治疗手段，但随着无创呼吸机性能的不断改善以及医护人员对无创正压通气模式和理论的深入了解，NIPPV在临床上的应用已不仅仅限于慢性阻塞性肺疾病、心脏术后低氧血症及急性左心衰等患者，在SAP合并ALI患者早期应用NIPPV已经在临床开始尝试。国外学者认为，在急性胰腺炎合并急性呼吸衰竭的患者中早期应用NIPPV是安全和有效的。一方面能够减少呼吸做功，增加气体交换；另一方面在避免气管插管的同时也降低了有创机械通气相关并发症的发生率和患者的死亡率[10]。国内已有研究认为，SAP患者早期一般神志清楚、自主呼吸强，多无肺部基础疾病，呼吸道分泌物少，非常适合无创通气，且NIPPV较有创正压通气更易早期实施，能在早期改善患者低氧血症，减少多器官功能障碍的发生[2，12]。

在实施无创通气的过程中，选择面罩还是鼻罩，目前临床上并没有统一的推荐意见。国外学者在呼吸睡眠暂停综合征的研究中认为，虽然面罩在经口漏气补偿方面优于鼻罩，但鼻罩比面罩有更好的舒适性和依从性[12]。国内有研究认为在某些呼吸衰竭患者的NIPPV应用中，面罩比鼻罩更能改善患者氧合[13，14]。但本研究发现，在SAP合并ALI的患者中应用NIPPV，鼻罩与面罩在改善氧合方面并没有显著统计学差异，但鼻罩在依从性和舒适性上明显优于面罩。SAP的患者因肠蠕动减少，腹腔内渗出液增多，腹腔内压增高，膈肌上抬，造成一定程度的限制性通气功能障碍[15]，而SAP合并ALI的患者因呼吸频率增快，经面罩无创正压通气时往往因部分气体被吞咽至胃肠道造成腹胀症状加重，进而呼吸窘迫难以改善，转而行气管插管和有创机械通气。鼻罩组患者在开始行NIPPV时，医护人员在床边训练并鼓励患者经鼻吸气，经口呼气，尽量避免将气体吞咽至胃肠道以致进一步增加腹内压；面罩组训练患者尽量经鼻呼气、吸气，勿用口吸气，但因面罩结构的原因，仍有部分患者用口吸气，造成胃肠道积气，腹内压增加，患者难以耐受。目前研究认为，在急性胰腺炎合并呼吸衰竭的患者中实施NIPPV失败的主要原因是存在肺不张，双侧肺泡渗出、实变和腹胀。而在预测NIPPV失败方面，通气后1 h氧合是否有效改善是判断是否改行有创机械通气的独立危险因素，而不是无创通气前低氧血症和高碳酸血症的严重程度[8]。鼻罩组和面罩组各有2例因无创正压通气1 h后氧合无明显改善而行有创机械通气，但面罩组另有4例在NIPVV治疗过程中出现腹胀加剧，难以耐受而改行有创机械通气。两组患者均未出现纵膈气肿、气胸等严重并发症。总之，早期识别SAP中的ALI患者，并及时应用鼻罩或面罩行NIPPV能有效纠正低氧血症，但应用鼻罩的患者舒适度和依从性更好。因此，在患者氧合许可的前提下建议尽可能选用鼻罩行NIPPV。

大型综合建筑根据其使用功能的而具有多种功能性设备，大量的设备导致其需要大量的管线。现代的大型综合建筑的发展方向是科技化和智能化，随着人力的减少，更多的机电设备和机电控制设备增加了很多的机电线路。在有限的空间中完成多种管线的布置和安装是对各功能的有效发挥具有重要的作用。大型综合建筑施工的工期、施工的效果、成果的美观和施工的成本都会因为管道综合布线的方式受到极大的影响，因而，为了提高施工的效率和降低施工的成本，必须科学、合理地进行综合管线施工的策划、设计、实施。

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