人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，可合并发生急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至出现多器官功能衰竭。2016年12月28日，中山市小榄人民医院送检1例发热肺炎病例，经过流行病学调查、临床检查及实验室检测，最终确诊为人感染H7N9禽流感病例。现将调查结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 病例定义 人感染H7N9禽流感疑似病例与确诊病例定义参照《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）》[1]。

从研究进程来看 我国深度学习的真正研究始于2005年，2010年后相关研究日渐增多，2013—2017年一直保持逐年增长的研究态势。随着国内外深度学习的专注度及学习科学的发展，从近几年的研究成果可以看出，国内深度学习研究从初期关于学习概念、内涵的技术研究，到目前实践与应用研究，研究主题呈现本土化，包括基于翻转课堂、移动教学、MOOC、SPOC等个案探索实验，均体现了深度学习在国内的持续发展。

1.2 密切接触者 密切接触者指在诊治疑似或确诊病例过程中未采取有效防护措施的医护人员或曾照料患者的家属；在疑似或确诊病例发病前1天至隔离治疗或死亡前，与患者有过共同生活或其他近距离接触情形的人员；或经现场调查人员判断须作为密切接触者管理的其他人员。

1.3 流行病学调查 参照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》[2]，通过现场流行病学调查方法，对患者发病诊疗经过、暴露史和密切接触者进行调查。对其主要活动场所进行详细现场勘查和采样。

1.4 实验室检测 采集病例、密切接触者咽拭子标本，主要活动场所禽类、环境标本，送到中山市疾病预防控制中心实验室，采用RT-PCR法检测H7N9禽流感病毒核酸。

2 结 果

患者发病前10 d，除按照上述生活轨迹活动外，曾于12月16日上午，与丈夫一起到东升镇东升三鸟批发市场购买了6只活禽（3只鸡和3只鹅），当日在该市场逗留时间约30 min，随后2人用摩托车将活禽运回家中，圈养在前院，平时主要由患者喂饲和打扫。12月21日，患者将购于东升三鸟批发市场的3只鸡在家中自行宰杀后，加工成熟食供家人食用。3只鹅继续在家中前院圈养。

2.6 外环境应急监测情况 2017年1月1日，中山市疾病预防控制中心现场调查人员采集了病例可能暴露的桑枝围市场外环境和病家禽类样品共17例，其中6例为禽流感病毒H7亚型阳性；1月2日，中山市小榄镇公共卫生服务中心对全镇30个禽类市场开展了第1轮外环境应急监测，结果显示禽流感病毒H7亚型阳性率为51.2%（22/43）；1月3日，中山市东升镇疾病预防控制中心对病例暴露市场东升三鸟批发市场和旧东升市场开展了外环境采样送检工作，结果东升三鸟批发市场有7例样本为禽流感病毒H7亚型阳性，旧东升市场有2例样本为禽流感病毒H7亚型阳性；1月12日在全市休市期间，中山市小榄镇公共卫生服务中心对全镇31个禽类市场开展了第2轮外环境应急监测，采样送检31例外环境标本，禽流感病毒H7亚型均为阴性。详见表1。

2.2 发病与就诊经过 2016年12月21日，患者开始出现头痛、肢体酸痛、咽痒；当日到中山市小榄镇宝丰社区卫生服务站就诊，被诊断为“急性上呼吸道感染”，予抗感染治疗后未见明显好转。12月22日，患者自觉头痛加重，在家属陪同下到中山市小榄镇宝丰社区建国门诊部就诊，诊断为“神经性头痛”，予对症治疗后，症状稍缓解。12月23日上午，患者因头痛、头晕、恶心到中山市中医院就诊；当晚18时开始出现高热（自测体温39.0 ℃），当晚23时被家人送至江门市北街医院就诊，在该院急诊科留观治疗约2 h。期间，进行流感病毒抗原快速检测，结果为阴性。12月24日上午，患者因高热伴咳嗽、头痛加重，前往中山市小榄人民医院就诊，查体双肺均有湿啰音，以“发热查因”收入急诊科病房住院治疗，予抗感染、退热等对症治疗。12月25日，中山市小榄人民医院查胸片提示“左肺感染性疾病，不能排除肺结核”，遂将患者转入感染科继续治疗；当日17时许，患者因反复发热（最高体温达40.3 ℃）、气促加重，查胸部CT提示“左肺上叶大片实变，双肺多节段炎症”，立即转入ICU进一步治疗，同时予达菲进行抗病毒治疗；当日18时许，患者出现呼吸急促，30次/min，心率160次/min，血氧饱和度80%，予面罩大流量吸氧，血氧饱和度上升不明显，考虑为“重症肺炎，呼吸衰竭”，立即予以镇静后，行气管插管接呼吸机辅助呼吸，行中心静脉穿刺加快补液，予注射用亚胺培南西司他丁钠加强抗感染，盐酸氨溴索注射液化痰等对症治疗。12月28日，我院将患者作为“住院肺炎监测病例”，采集咽拭子，于12月29日送中山市疾病预防控制中心实验室。2017年1月1日0时，中山市疾病预防控制中心实验室报告该病例标本检出H7N9禽流感病毒核酸。

2.3 流行病学情况

2017年1月1日—1月3日，对已核实的45名密切接触者进行咽拭子标本采集，送中山市疾病预防控制中心进行流感病毒核酸检测，结果均为阴性。

2.1 患者基本情况 患者伍某，女，63岁，家庭主妇，汉族，农民，发病时居住于小榄镇宝丰村。既往史：宫颈癌术后4年。

2.7 强化监测 2017年1月1日起，在小榄镇各级医疗机构中开展为期2周的强化监测工作。监测对象为流感样病例及严重急性呼吸道感染病例。截至1月15日，小榄镇各级医疗机构累计监测门诊流感样病例34 291例，住院肺炎病例133例，其中严重急性呼吸道感染病例8例。开展流感病毒抗原快速筛查960例，检出甲型流感病毒抗原阳性14例，阳性率1.5%；采集阳性患者的咽拭子标本送中山市疾病预防控制中心实验室进行流感病毒核酸检测，其中4例检出季节性流感病毒H3亚型阳性，其余标本流感病毒均为阴性，监测期间未发现新增人感染H7N9禽流感病例。

2.4 密切接触者调查情况 经过调查核实本例患者的密切接触者总计45名，其中家属13名，中山市小榄镇宝丰社区卫生服务站医护人员3名，我院医护人员22名，中山市中医院医护人员7名。根据防控方案要求，对45名密切接触者实施医学观察，填报《医学观察记录表》，并按时上报中山市疾病预防控制中心，经过医学观察期，所有密切接触者均未出现发热、咳嗽等急性呼吸道感染症状。

*Zhang Jian is director of CICIR’s Institute of European Studies.His primary research areas are European integration,EU diplomacy and Sino-EU relations.

2.5 实验室检测情况 2016年12月24日凌晨，患者在江门市北街医院急诊科行咽拭子甲型流感病毒抗原快速筛查，结果为阴性；2017年1月1日0时，我院接到中山市疾病预防控制中心通知，送检标本的检测结果为H7N9禽流感病毒核酸阳性；1月6日，我院采集病例咽拭子标本送中山市疾病预防控制中心复检，结果仍为阳性。1月11日和1月13日，分别采集病例咽拭子和呼吸道吸取物送中山市疾病预防控制中心复检，结果均为阴性。2017年1月22日，患者痊愈出院。

3.2 暂无人际间传播 根据《中国-世界卫生组织联合考察报告》的提示，全国H7N9病例大部分为散发。对这些病例严密的医学观察也未发现人传人的确切证据[3]。在本例病例诊疗过程中，未采取有效防护措施的医护人员和曾照料患者的家属，经过医学观察，均未出现发热和其他呼吸道症状，同样也支持暂无人际间传播的观点。另外，通过强化监测也未发现新病例，初步断定该疾病没有形成人际间的传播，这与上海市首例人感染H7N9禽流感患者的情况一致[4]。但由于流感病毒的不稳定性，仍存在因基因重组而引起人际间传播的可能。有研究发现病毒的基因组在其增殖过程中不是一成不变的[5-9]，我国多家医疗、科研机构高度关注该病毒变异情况，时刻警惕其可能出现人传人的情况。因此，我们仍须加强对相关病例的共同暴露史、病毒病原学特点、流行特点与疾病自然史的研究。

2.3.1 患者发病前主要暴露史 患者为家庭主妇，日常生活轨迹为：每天早晨5时许，与丈夫一同到市场批发少量蔬菜后到住家附近市场外围临时摆卖；其余时间，多在家照顾孙子，做家务，较少外出。病家后院长期饲养着5只鸡，平时主要由患者喂饲和打扫。

高效的数学课堂往往是丰富多彩的，不是死气沉沉的。但是一般数学教师都比较严谨，知识储备深厚，而教学水平不足，既影响了自身的发展，也会有碍于学生的数学学习。对此，教师就要努力学习，多钻研，多思考，创新教学形式，烘托课堂教学氛围，使学生遨游在数学知识的海洋中。

2.3.2 患者发病后活动情况 患者隔离治疗前（自2016年12月21日发病后至2017年1月1日凌晨）长期逗留的场所主要为家中和医疗机构；期间其丈夫、儿子、儿媳、2个孙子与其共同生活；3个女儿、3个女婿、1个外孙和2个外孙女曾到家中或医院探视。

表1 外环境应急监测情况 Table 1 Emergency monitoring of external environment

监测日期 采样地点 标本类型 采集标本例数 H7亚型阳性标本例数 H7亚型阳性率(%)1月1日 病家 禽粪饮水盆5 0 0 2 0 0 1月1日 桑枝围市场 工作平台、砧板禽粪脱毛机4 75.0 4 2 50.0 3 2 1 50.0 1月2日 小榄镇禽类市场 工作平台、砧板禽粪脱毛机12 8 66.7 30 13 43.3 1 1 100 1月3日 东升三鸟批发市场 笼具表面禽粪脱毛机砧板5 60.0 5 2 40.0 3 5 20.0 5 1 20.0 1 3 33.3 3 0 0 1月3日 旧东升市场 禽粪脱毛机砧板1 20.0 1月12日 小榄镇禽类市场 笼具表面 31 0 0合计 122 37 30.3 5 1

3 讨 论

3.1 本病例特点 本例患者，女，63岁，乡镇居民，有明确的活禽市场暴露史，共同暴露人群和密切接触者无类似病例。本例患者被我院收治后，由于其临床症状比较典型，接诊科室高度重视，医务人员及医院公共卫生管理科多次询问患者家属关于患者发病前的活禽接触史等流行病学资料，最后由医院专家组确定为“住院肺炎监测”上报送检，并及时联系中山市疾病预防控制中心对患者咽拭子标本进行检测，经过治疗，最终痊愈出院。根据患者临床表现、现场流行病学调查资料和实验室检测结果，可判断这是1例人感染H7N9禽流感病例。

二是创设具有“行知教育”气息的人文环境，发挥环境育人的功效。以生活教育为载体，全心“学陶”“师陶”和“研陶”，以“爱满天下”的情怀善待学生，逐渐形成了“行知文化”特色：学校把陶行知的塑像请进校园，让师生瞻仰的同时，也显示着学校的教育特色。围绕着“行知教育”，学校建立了楼道阅读长廊、行知文化宣传栏等。人文的校园环境，彰显着学校“行知教育，育人行知”的办学理念。

3.3 轻症和隐性感染情况 本例病例发生后，在小榄镇开展了2周的强化监测，未发现人感染H7N9禽流感病例，但这个结果并不能确定没有轻症病例和隐性感染者的存在，可能通过监测未能发现。国内已知的报道证实，在北京发现首例H7N9病例之后，在强化监测中发现了首例隐性感染者，在大规模流感样病例病原学监测中，确诊1例轻症病例。可见，轻症病例和隐性感染者的发现有待于扩大监测范围，优化监测途径。因此，如何更科学地划定监测范围，优化轻症病例和隐性感染者的发现途径，将是我们今后研究的重点。

为开展积雪范围提取精度评价，采用2016年5月8日HJ-1B两幅CCD多光谱图像和一幅IRS红外图像作为精度比对数据，见图3，红色方框表示HJ-1B卫星CCD图像和IRS红外图像的重叠区域.其中，CCD图像分辨率为30 m，IRS图像分辨率为150 m，数据格式为Geotiff.高分四号卫星和环境减灾卫星两组图像的重叠区域最大东西跨度约700 km、最大南北跨度约360 km、由天山山脉向北至艾比湖一带.

3.4 早期使用抗病毒治疗 《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）》[1]关于抗病毒药物使用原则之一即抗病毒药物应尽量在发病48 h内使用。本例患者从2016年12月21日发病至次年1月1日最终确诊，共10 d，期间辗转多家医疗机构，直至发病第5天，才被第5家医疗机构收治入院。由于没有及时诊治，导致抗病毒药物使用时间比较晚，后发展为重症。人感染H7N9禽流感病毒病死率较高，及早抗病毒治疗是提高治愈率的关键[10]。有研究表明，如能早期发现病例，在发病36～48 h内使用有效抗病毒药物，可以明显降低病死率[11]。人感染H7N9禽流感作为新发传染病，医务人员特别是基层医务人员缺乏相关专业知识，对具有可疑症状的高危人群不够敏感，不能快速作出正确的判断，延误诊治，给后续治疗带来了一定的困难。所以在今后的工作中还须加强对基层医务人员的培训工作，使其对患者的病情能够作出较快的判断，以早期发现疫情，尽早使用抗病毒药物，减少重症病例的发生。

3.5 传染源、传播途径和易感性分析 了解人感染H7N9禽流感的传染源、传播途径和人群易感性，对制定有针对性的防控措施有重要意义。有研究表明活禽市场是H7N9禽流感病毒的源头[12]。在此次对活禽市场的调查中发现禽流感病毒H7亚型阳性样本，提示禽是可能的传染源。本例患者发病前有明显的活禽市场暴露史，提示感染途径可能是呼吸道感染。此外，本例患者年龄偏大，又有基础疾病，机体免疫力较低，增加了感染的危险。既往观点认为人对禽流感病毒不易感，但有研究表明H7N9禽流感病毒因HA基因的Q226L出现变异，对人类哺乳动物呼吸道α-2，3 和α-2，6唾液酸多糖受体的结合能力增强，而使人类对其易感[13]。相关突变PB2基因的E627K变异，使其能在较低温度下的哺乳动物呼吸道复制。病毒基因H7片段Gln226Leu与Gly186Val位点PB2片段Asp701Asn位点出现重大变化，会增加病毒在哺乳动物中的适应性以及感染人的能力[14]。因此，应该继续加强活禽市场日常监管，规范生产经营行为，严格落实活禽经营市场“1110”防控措施，严格落实休市制度，减少禽流感病毒对市场外环境的污染，对于免疫力较低的人员，应该尽量避免暴露，以减少感染风险。

本次疫情的处置过程中，医疗机构、疾病预防控制中心、农业、工商等多部门密切配合，采取强化监测与关闭活禽市场等措施，疫情控制效果明显。但从本例病例的整个发生发展过程来看，仍有许多环节须要改善。如应该加强基层医务人员的传染病防控知识，优化实验室的检测手段，使患者能够尽早得到诊断和治疗。还应该做好流感、重症肺炎、不明原因肺炎病例的监测与排查工作，以便早期发现疫情。在禽流感高发季节，对有发热、流感样症状者，在询问流行病学史的同时，要第一时间使用磷酸奥司他韦等治疗，无须等待检测结果。尽可能减少重症和死亡病例发生。对于中长期防控目标，应探索逐步实现活禽的“集中屠宰、冰鲜上市”的运作模式（在欧美发达国家已实施多年，我国沿海地区已开始实施），逐步减少零售市场的活禽交易量，这是控制人感染禽流感疫情的理想措施[15]。还要进一步运用联防联控工作机制，加强部门间沟通协作，落实病例溯源和传染源控制等措施。同时应该积极做好信息发布和舆论引导，及时回应社会关切，引导公众科学、理性地应对疫情，并做好疫情防控知识宣传，引导群众对“集中屠宰，冷链配送，生鲜上市”的认同，树立健康消费观念，提高群众自我防护措施，指导并促进公众养成良好的卫生习惯，降低暴露和感染风险。

说起来，这个收音机的出现很富有戏剧性。原本制作人Guus Oosterbaan想用水泥包裹收音机，做出一个长方体来，并在它的前面安装两个旋钮，分别管着音量和频道。结果水泥层屏蔽了无线电信号，收音机不出声了。Guus Oosterbaan想尽了办法都不能解决这个问题，一气之下就抄起榔头砸下去，结果水泥墩子“咔嚓”一声裂开了，而信号居然畅通起来！于是，水泥墩子收音机出现了。

【参考文献】

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[2]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会网.国家卫生计生委办公厅关于印发人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）的通知（2017年8月4日）[EB/OL]. [2017-07-30].http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3577/201401/8c1828375a7949cd854 54a76bb84f23a.shtml.

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