肝胆管结石是临床的常见病、多发病，约占所有胆石症的15%～30%[1]。肝叶切除是治疗该病的主要手段之一，临床上左半肝切除术为常见术式[2]。但左半肝切除容易损伤左侧肝尾状叶的解剖分支，而左侧尾状叶体积虽然较小，但在终末期胆病或者其他肝段萎缩时，可良好地增生肥大，起到重要的肝功能代偿作用[3]。因此，在左半肝切除过程中需要保护尾状叶功能，但目前相关文献报道较少[4]。2013年1月至2016年9月笔者应用左半肝切除尾状叶保护术治疗肝胆管结石37例，术中精细解剖并保护尾状叶脉管结构，维护尾状叶功能，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2013年1月至2016年9月泰州市人民医院肝胆外科收治左肝内胆管结石37例，其中20例伴胆总管结石，但均不合并尾状叶结石。临床表现均有反复发作胆管炎病史，术后均经病理证实为炎性病变，肝功能均为Child A级，术前均行B超、MRI等检查明确诊断。具体见表1。

表1 患者一般资料

项目 数值性别（男/女） 11/26年龄（岁） 46.8±10.6胆囊切除或胆总管切开取石（例）单次 10二次 1合并症（例）胆总管结石 20胆管狭窄 30肝叶萎缩 29

术前评估：既往多次胆道手术者，仔细分析每次的影像资料及手术记录；采用Child-Pugh分级作为术前肝功能储备判断标准；经B超初步诊断后，行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）+磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）判断结石分布、胆管系统狭窄与扩张的范围、有无合并肝脏萎缩-增生复合征，采用增强计算机断层扫描（computed tomography，CT）进行肝动脉、门静脉和肝静脉重建，精确评估病变局部与重要脉管的解剖关系。

2)变压器阀侧发生不对称故障时，故障特征会传至直流线路及非故障换流端导致保护误动作；该类故障需设置启动回路电流差动保护作为主保护且应与其他保护有动作时序上的配合。

手术规划：合并急性胆管炎者不宜在炎症急性期作肝切除术，先行经皮肝穿刺胆道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）及抗感染治疗，待胆管炎症缓解1个月后再行肝切除术；根据术前评估、术中肝脏萎缩纤维化表现、术中B超及胆道镜探查结果，判断拟切除肝叶段、确定断肝平面以及需处理的重要管道；评估手术过程中的大出血风险并制定控制出血的方案。

合理的肝脏血流阻断方式和门静脉左支切断部位是保证左侧尾状叶入肝血流的关键。复杂肝内胆管结石患者多有反复胆道感染病史，甚至合并胆汁性肝硬化，其肝脏对缺血缺氧的耐受性较差，且由于大范围肝切除术中创面大、出血多、肝门阻断时间较长等因素，发生手术中大出血及术后肝功能衰竭可能性大。笔者采用区域性肝门阻断法[7]，即在门静脉左干分出尾状叶分支之后阻断，这样阻断左侧入肝血流的同时，不影响右半肝和尾状叶的正常血供，避免了其缺血再灌注损伤。门静脉左支在门静脉左干分出尾状叶分支远侧双重结扎，实施左侧入肝血流阻断，保证尾状叶的入肝血流；仅仅结扎而不切断，可以减少术后门静脉左支残端出血的风险。

1.2 手术方法

所有病例均顺利完成手术，平均手术时间（186.4±35.6）min，平均出血量（227.2±26.4）mL，平均住院时间（13.4±3.2）d。术后一周肝创面及文氏孔引流管无液体引出则拔除。术后并发症：胆瘘1例，经腹腔引流管充分引流18 d后治愈；肺部感染1例，行抗生素使用、雾化排痰等处理后治愈。术后T管造影胆总管下端结石残留1例，于术后2个月行经T管窦道胆道镜取石。本组无腹腔感染、腹腔出血、肝功能衰竭、切口感染并发症发生。随访时间为2～45个月，疗效优良，术后肝功能均为Child分级A级，2例（5.4%）胆总管结石复发。

2 结果

采取右上腹反“L”型切口。分离粘连，离断结扎肝圆韧带、切断镰状韧带至第二肝门，切断左侧冠状韧带、离断结扎左三角韧带，显露肝左静脉根部。解剖切断肝左动脉、肝中动脉；解剖出门静脉左干，在分出尾状叶分支远侧双重结扎门静脉左支（图1），用电刀沿缺血线标记切肝线。不阻断第一肝门，沿肝缺血分界线采用钳夹法断肝，注意在肝中静脉左侧，保护好肝中静脉主干。断肝至第一肝门处，在肝门板平面继续向左侧断肝，门静脉矢状部左侧切开左肝管（图2），祛除胆管开口处结石；向头侧继续断肝至第二肝门，切开肝左静脉表面肝组织，断扎肝左静脉根部，去除肝切除标本；暴露第一肝门，分离出胆总管，取石钳结合胆道镜取净胆总管结石；先缝合胆总管前壁，经T管注水冲洗出胆管内可能存在的胆泥，使左肝管断端暴露清晰后，使用4-0薇乔线连续缝合。经T管行胆瘘试验，证实肝创面、胆管残端及胆总管切开处无胆瘘。

轨道交通行业的飞速发展,缓解了交通拥堵的压力,随之而来的机车车辆运行安全与舒适问题得到广泛关注。我国国家标准局与铁道部制订了 GB/T 5599—1985《铁道车辆动力学性能评定和试验鉴定规范》,通过对车辆运行中测点速度,加速度,位移,以及轮轨力,应变等多种振动信号的采集与处理,得到运行车辆的稳定性与平稳性指标,作为判定车辆在不同速度等级下安全性与舒适性的依据。

图1 门静脉左支在尾状叶分支远侧结扎

图2 在门静脉矢状部左侧切开胆管

图3 沿肝门板平面向左侧断脏，显露左肝管主干

3 讨论

肝胆管结石病理改变是按病变胆管树呈节段性分布，规则性切除病变肝叶，不仅可以彻底清除结石，同时还切除了并存的胆管狭窄及由结石导致的萎缩、纤维化等肝实质病变，能防止术后结石复发，也消除了可能发生胆管细胞性肝癌的潜在危险。左侧尾状叶体积虽然较小，但在终末期胆病或者其他肝段萎缩时，可良好地增生肥大，起到重要的肝功能代偿作用[5]。黄志强院士也强调肥大增生肝尾状叶作为“储备肝”的重要性[6]。因此，在左半肝切除过程中，对于尾状叶的保护显得尤为重要，但是相关文献报道较少。左半肝切除过程中保护尾状叶，提高了患者远期肝功能储备，但是增加了手术难度，如何减少结石残余、胆瘘、腹腔感染、肝功能衰竭等并发症发生，笔者认为肝脏入肝血流控制、肝离断路径及左肝管残端处理是手术成功的关键环节。

“平旦之气，其好恶与人相近也者几希”，此即喜怒哀乐未发之体，未尝不与圣人同，却是靠他不得，盖未经锻炼，一逢事物，便豁然而散……世人日逐于外，喘汗不已，竟无一安顿处，到得气机收敛之时，不用耳目，则葭管微阳，生意渐回。息，生也，“好恶与人相近”，正形容“平旦之气”。此气即是良知，不是良知发见于此气也。但使此气虚灵不昧，以之应事接物，则旦昼自然合节。朱子却言“夜气上未有工夫，只是去旦昼理会”，未免倒说了。“平旦之气”，即是寂然不动之体，乍见嘘蹴，即是感而遂通。“好恶与人相近”，即是喜怒哀乐之未发。感而遂通，即是发而中节。孟子指点出来，使人人可认，不堕于有无二边。[1](册，P138-139)

良好的肝离断路径，可以安全方便地显露左肝管主干，亦是避免尾状叶胆管损伤的关键。笔者对肝离断路径进行了改进，即先沿缺血分界线离断肝脏至第一肝门肝门板平面，然后沿此平面向左侧离断肝脏，左肝管主干便可显露（图3）。值得注意的是，左肝管除主要引流左半肝的胆汁，其属支还有左侧尾状叶胆管，有时还接纳右前叶或右后叶肝管。肝离断平面在肝门板平面以上，可防止断肝过程中变异胆管分支的损伤。

左肝管的离断部位也是左侧尾状叶保护的要点之一。左肝管在门静脉矢状部左侧离断，切忌在左肝管根部离断。这样，保留完整的左侧尾状叶胆管开口，同时避免将左侧尾状叶胆管、异常汇入的右前叶或右后叶胆管离断，以免术后近期肝断面胆漏，远期导致左侧尾状叶萎缩。本组发生肝断面胆瘘1例，原因在于该患者术前合并急性胆管炎，经抗感染治疗一周即手术，导致肝切除手术时机过早。研究表明，肝胆管结石常合并急性胆管炎禁忌行肝切除术[8]，这是因为急性胆管炎会导致胆管壁、肝组织炎症充血水肿，从而增加肝切除术的风险，包括增加手术难度，并增加术中出血、术后胆漏及腹腔感染等并发症发生率。大多数学者建议，先行经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）联合抗生素治疗，待炎症控制4周以上才施行肝切除术。

因此，采用左侧入肝血流阻断方式、正确的门静脉和左肝管的切断部位，以及良好的肝断面离断路径，可以保护尾状叶的解剖结构和功能，防止术后胆瘘发生，完成远期肝脏储备。

参考文献：

[1]王永胜, 张从雨, 汪东树, 等. 解剖性左半肝切除与Pringle阻断法左半肝切除治疗左肝胆管结石的临床对比研究 [J].肝胆胰外科杂志, 2014, 26(6): 491-492.

[2]陈阳, 余小舫, 鲍世韵, 等. 磁共振对比肝切除与胆总管切开取石术治疗肝胆管结石的远期疗效 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2015, 21(7): 442-444.

[3]东欣, 姜珊, 董家鸿. 大范围肝切除术后肝功能衰竭的研究进展 [J].中国现代普通外科进展, 2015, 18(4): 295-299.

[4]彭创, 李佳, 易为民, 等. 单独保留肝尾状叶解剖性肝切除治疗肝胆管结石病 [J]. 中华消化外科杂志, 2016, 15(1): 81-84.

[5]刘允怡. 肝尾叶切除[J]. 实用器官移植电子杂志, 2015, 3(1): 23.

[6]黄志强. 肝内胆管结石肝切除术的演变 [J]. 中国现代普通外科进展, 2011, 12(1): 1-2.

[7]刘付宝, 王国斌, 罗毅钊, 等. 精准肝脏外科理念在肝胆管结石病治疗中的临床价值 [J].中华消化外科杂志, 2014, 13(6): 447-451.

[8]殷晓煜.肝切除在肝胆管结石治疗中的作用及地位 [J]. 中国实用外科杂志, 2016, 36(3): 278-280.