身体约束是指使用物理或机械设备、工具或材料附加于患者身体，使其不能轻易移除，从而限制患者自由活动，使患者不能正常接近自己的身体[1]。身体约束作为重症加强护理病房(intensive care unit,ICU)一项常用护理措施，在防止患者非计划性拔管、跌倒或坠床、自伤或伤人的同时，也增加了患者谵妄、压疮、肢体挛缩以及住院时间延长等风险[2]。澳大利亚JBI循证护理中心要求通过对病人的综合评估来斟酌身体约束的必要性，制定约束指南，降低约束使用率[3]。目前，我国还没有针对危重患者身体约束的规范化评估工具，护士往往根据临床经验采用主观判断[4]，或仅结合患者躁动情况进行简单评估，医护人员对约束指征、约束方法等常感困惑；但是经验性评估下采取的约束行为容易遭到患者及家属的质疑，给医护人员带来很大的心理压力，严重降低其工作积极性。因此，本研究研制《危重患者规范性身体约束评分量表》并应用于临床，旨在为护士提供综合评估工具，指导护士实施规范安全的身体约束行为，最大限度保障患者安全，减少因约束引起的护患纠纷，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月～2017年9月入住贵州省某三级甲等医院ICU患者220例，年龄≥14周岁，患者皮肤完整无破损、无水肿、末梢循环良好，同意签署约束使用知情同意书。排除标准：本人或家属拒绝使用任何约束，存在皮肤或四肢严重损伤无法约束，患有精神疾病或老年痴呆，深昏迷或肌力为Ⅱ级以下，入科24 h内出院、转科或者死亡的患者。将2017年4月～6月入院的110例患者作为对照组，7～9月入院110例患者作为实验组，两组患者在性别、年龄、APACHEⅡ分值、疾病分类以及使用机械通气方面比较，差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。

 

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between the two groups

  

项目对照组(n=110)实验组(n=110)χ2/tP性别(n,%) 男70(63.6)61(55.5)1.5280.216 女40(36.4)49(44.5)年龄(岁)54.50±19.6753.52±20.580.3620.718APACHEⅡ(分)19.57±6.86 20.71±7.11-1.2070.229疾病分类(n,%) 消化系统18(16.4)25(22.7) 循环系统34(30.9)33(30.0) 呼吸系统25(22.7)16(14.5)3.9340.559 神经系统15(13.6)19(17.3) 内分泌系统8(7.3)6(5.5) 其他10(9.1)11(10.0)机械通气(n,%) 有61(55.5)64(58.2)0.1670.683 无49(44.5)46(41.8)

1.2 方法

1.2.1 对照组干预方法 护理人员采用基于经验性评估的常规约束流程，从自身专业角度出发，依靠临床经验和相关知识，综合考虑患者临床表现和各种环境因素后，对认为需要实施约束的患者进行身体约束。向患者或家属解释保护性身体约束的目的及使用方法，可能出现的风险及并发症，以及约束期间的注意事项，提醒患者或家属不要擅自解除，并请患者或家属签署约束使用知情同意书[5]。约束期间注意保持患者肢体处于功能位，检查约束带松紧程度，以约束带内侧与患者皮肤之间能插入1～2指为宜，约束期间至少每2 h为患者放松1次，每次3～5 min，查看约束部位皮肤及血液循环情况，有无发红、水肿和破溃。出现发红则酌情延长放松时间，更换约束部位；出现水肿；则适当抬高约束肢体；出现破溃则采用保护性透明敷贴贴于破溃处，并更换约束部位；根据患者及环境的改变并及时调整约束决策。加强观察患者呼吸、面色，若出现呼吸困难、面色发绀苍白等症状时，立即解除约束并通知医生；详细填写身体约束使用记录单并交接班。

1.2.2 实验组干预方法 采用德尔菲法制定《危重患者规范性身体约束评分量表》并进行信效度检验，评分量表由3个维度8个评估条目组成，包括攻击风险(镇静躁动程度、沟通理解能力、疼痛、攻击行为)、跌倒坠床风险(活动能力、特殊药物数量)及管道危险度(管道高危程度、管道数目)，每个条目赋值0～3分，量表总分为0～24分(表2)。对80名ICU患者进行预调查后，得到量表的Cronbach′s α系数为0.889，评分者间信度为0.946，探索性因子分析共提取3个公因子，累积贡献率为87.215%。对疼痛的评估使用重症监护疼痛观察工具(CPOT)[6]。攻击行为评估使用Broset攻击行为评估表[7]。管道高危程度划分包括无危、低危、中危和高危[8]。特殊药物指抗心律失常药、降血糖药、利尿剂、散瞳剂等可影响患者的神志、血压、平衡和视觉，增加患者跌倒坠床风险的药物[9]。科室对护士进行集中培训学习量表的使用方法，由课题组成员考核并评价护士对培训内容的掌握情况。护士使用《危重患者规范性身体约束评分量表》并结合患者具体情况进行个体化评分后判断是否对患者使用约束，每4 h评估1次，得分<14分，不予约束；14～19分，使用替代措施[10]；>19分，使用约束工具并加强监护。约束前向患者或家属解释身体约束的目的及使用方法，可能出现的风险及并发症，以及约束期间的注意事项，提醒患者或家属不要擅自解除，并请患者或家属签署约束使用知情同意书。约束期间注意事项、护理措施与对照组相同。

 

表2 危重症患者规范性身体约束评分量表Tab.2 The Standard Physical Restraint Assessment Scale for critically ill patients

  

评估条目危重症患者规范性身体约束评分(分)0123镇静-躁动程度清醒平静镇静状态不安焦虑非常躁动沟通理解能力能理解配合镇静状态无沟通反复劝说后配合不能理解配合疼痛程度无痛轻度中度重度攻击风险无较小中等很高活动能力独立需要设备辅助需他人帮助监护完全不能独立特殊药物数量(种)012～3>3管路高危程度无危管路低危管路中危管路高危管路中高危管路数目(根)01～34～5>5

1.3 观察指标

比较两组患者身体约束使用率、约束时长、非计划拔管率、约束部位并发症发生率以及患者和家属对约束使用的满意度。

1.4 统计学方法

对采集到的数据进行双人核查后录入Excel2007软件，并采用SPSS 13.0软件进行统计分析。定量资料以均数±标准差描述，定性资料以率或构成比(%)描述。定量资料采用t检验，定性资料采用χ2检验或秩和检验。P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

与对照组比较，实验组身体约束使用率、约束时长以及非计划性拔管率较低，患者和家属对约束的满意度较高，差异有统计学意义(P<0.05)，两组约束部位并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

目前临床上护士对ICU患者实施身体约束往往采用经验性评估。护士依靠自身知识和临床经验，通过观察来综合考虑患者的临床表现和各种环境因素，对患者的行为做出预测[7]。这种评估方式虽具有灵活性，但主观性强，准确性低。不同的护士对同一患者可能会出现不同的评估结果，且由于常常不能准确说出形成该判断的原因，采取的约束行为容易受到患者及家属的质疑，给护士带来很大的心理压力，严重降低其工作积极性。为了降低非计划性拔管和跌倒坠床等护理不良事件的发生率，护士往往会预防性使用身体约束[4]。一旦采用约束，就不大愿意解除，无规范性评估工具的制约容易造成身体约束的滥用。国外有学者曾设计一种评估工具来帮助ICU护士做出约束决策[11]，但非量性评估方式，护士在使用过程中仍会出现诸多困惑。国内有研究者曾设计了ICU住院患者约束量表[12]，但未报道其信效度结果，科学性有待检验。因此，需要有科学的评分量表来提高危重患者身体约束使用的规范性，使临床护士的约束行为有据可依。本研究研制《危重患者规范性身体约束评分量表》，并结合患者具体情况进行个体化评分，使护士在使用统一工具的同时做到具体问题具体分析，兼顾灵活性与准确性，帮助护士进行临床约束决策，促使身体约束规范化、制度化、人性化。

3 讨论

 

表3 两组患者身体约束使用率、约束时长、约束部位并发症发生率、非计划性拔管率、管路数以及患者和家属对约束满意度Tab.3 Comparison of the rate of physical restraint,length of restraint time,the incidence of restraint complications and satisfaction of patients and family members between the two groups

  

分组患者(n)身体约束使用率(n,%)约束时长(h)约束并发症发生情况(n,%)满意度(n,%)非计划性拔 管率(n,%)对照组11047(42.7)48.90±79.784(8.5)91(82.7)13(3.6)实验组11032(29.1)25.66±53.332(6.3)105(95.5)5(1.3)χ2/t4.4442.539(1)0.000(2)9.1674.031P0.0350.0121.0000.0020.045

注：(1)为t值，(2)为连续校正值

(1)年龄≥18岁,<70岁;(2)符合中华人民共和国《痔临床诊治指南》内痔诊断标准者;(3)符合2006版《肛瘘临床诊治指南》中低位单纯性肛瘘的诊断标准者;(4)无遗传性、传统性疾病者;(5)良好的依从性,签定知情同意书。

本研究结果显示，实验组约束率较对照组下降13.6%，约束时长也由(48.90±49.78)h下降至(25.66±53.33)h，约束率及时长均有大幅下降，这与宋秀婵等[14]研究结果一致。在有规范性评估工具的指导下进行约束决策，减少了护士何时、如何对患者约束的困惑，就不容易出现当存在昏迷患者就盲目约束以及一旦约束就不肯解除的状况[15]。且有护士表示在使用过程中会优先考虑实施替代措施，比如对患者进行安抚，把管道移开至患者无法触及的地方等，而不是直接对患者使用约束，因此约束使用率、约束时长均大大降低。评分量表包括对患者状态及管道高危程度的评估，在进行约束决策的同时全面筛查非计划性拔管高危患者，提高了护士对各种管路的认知及维护意识，从而降低非计划性拔管发生率。评分量表内容简短,易于操作,尤其是对于临床经验不足的低年资护士,可以通过客观评价指标以评分形式帮助约束决策,弥补经验上的不足,使约束措施更加具有针对性。该评分量表同时也是患者病情记录的载体，医护人员能通过对患者约束评分的记录，并班班交接，对患者状态进行动态观察，及时调整医疗护理措施。在使用评分量表的过程中，护士加强了与患者及家属的沟通交流，促进其对护理工作的支持和理解，提高患者及家属对身体约束的满意度。

《危重患者规范性身体约束评分量表》(以下简称评分量表)是一个能综合反映患者多方面状态的评估工具，从镇静-躁动程度、沟通理解能力、疼痛、攻击行为、活动能力、特殊药物数量、管道高危程度以及管道数目共8个方面对患者进行评估，护士在进行约束决策的同时，能够对患者有着综合全面的观察。镇定-躁动分级结合了镇静程度评估表(RASS)中的指标，且由课题组进行了总结与简化，方便护士评估。有研究表明疼痛为ICU患者使用身体约束的影响因素，容易引发焦虑和谵妄，增加患者攻击以及拔管风险[13]。因此该评分量表将疼痛分级纳入评分条目，并使用重症监护疼痛观察工具进行级别划分，有利于护士发现具有潜在攻击及拔管风险的患者。评分量表条目的确立采用德尔菲法，选择多个省市，不同领域的急危重症专家进行咨询，具有广泛性与代表性。对80名ICU患者进行预调查后得出Cronbach′s α系数为0.889，探索性因子分析提取3个公因子，累计贡献率为87.215%，说明本评分量表具有良好的信效度和科学性，适宜在临床推广。

色散准则关系式隐含了液体射流表面波增长率与表面波数之间的关系。采用穆勒方法，可以对色散准则关系式求取数值解，并绘制出表面波增长率随表面波数的变化关系曲线图。图中曲线的最高点为最大表面波增长率点通常称之为支配表面波增长率（dominate wave growth rate）其所对应的波数称之为支配波数（dominate wave number）表示液体最不稳定的状况，也就是最容易碎裂的状况。因此，稳定性分析就是研究液体两侧气液流速比之差液流韦伯数 W el、欧拉数 E ul、雷诺数Rel 、气流马赫数 M agj等因素对曲线图以及的影响。

在今后的临床实践中可加大样本量，开展多中心的研究，并在使用的过程中不断进行调适和改进；在有关约束决策的探讨中，还可进行多学科协作，鼓励患者及家属共同参与，加强对约束替代方法的研究，以期构建更加人性化的医疗护理环境。

为了提升初中数学教学的有效性，从教学流程上而言，备课是首要的。因此，教师即要做到高效备课，这是提升数学教学有效性的基础。

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