结直肠癌位居世界癌症相关死亡原因的第三位[1]，肿瘤远处转移以及淋巴结转移是影响结直肠癌患者预后的关键因素。研究表明，细胞永生化在肿瘤的发生和浸润转移中起重要作用，而细胞永生化必需激活端粒酶[2]。端粒酶是一类能够阻止端粒末端缩短的核糖蛋白酶，可利用自身的RNA作为模板合成端粒中的重复序列来维持其长度，阻止人体细胞衰老[3]。此外，人端粒酶逆转录酶(human telomerase reverse transcriptase，hTERT)是维持端粒酶活性的核心成分和限速因子，其表达水平可以准确反映端粒酶的活性[4]。在大多数类型肿瘤中，异常的细胞增殖和癌变都需要hTERT参与，因此，端粒酶被认为是一个潜在的肿瘤生物标记物[5]。

虚幻空间的存在还有更深层次的含义。传统观念认为，奇幻文学的一个重要功能是摆脱世事，逃避现实，在虚幻的空间创造完美，营造一种虚假的心理安慰，但《兰纳克》的目的显然并非如此。索尔在自我毁灭后来到盎散克。无论盎散克是索尔在陷入疯狂后出现在脑中的幻想，还是他死后的另一个世界，这都是他寻找解脱的一个主动选择。然而，盎散克并非世外桃源，而是一个黑暗压抑的衰败之地，他跳入“大嘴”来到“机构”，却发现看似秩序井然的“机构”实则是一台“人吃人”的机器，而象征现代文明的普罗文更是一个骗局。兰纳克在不断寻找乌托邦，实则处处皆“地狱”。

已有许多研究者报告关于端粒酶活性及hTERT基因过表达在胃癌、乳腺癌、肝癌、黑色素瘤等疾病中的预后作用，然而端粒酶及hTERT的活性与结直肠癌进展及转移的关系仍然存在争议。因此，本研究采用系统分析的方法分析端粒酶及hTERT的活性与结直肠癌临床病理特征的关系，旨在阐明两者的关系。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 (1)文献类型为关于结直肠癌与端粒酶或者hTERT关系的回顾性病例对照研究；(2)文献中所取标本必须经过病理确诊为原发性结肠癌或者直肠癌；(3)检测端粒酶活性或hTERT表达采用的方法包括端粒酶重复序列扩增法(telomeric repeat amplification protocol，TRAP)、TRAP/酶联免疫吸附试验(TRAP-enzyme linked immunosorbent assay，TRAP-ELISA)、免疫组化法(immunohistochemistry，IHC)、逆转录聚合酶链反应(reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR)或实时荧光定量聚合酶链反应(real-time quantitative-polymerase chain reaction，qRT-PCR)；(4)对样本大小有明确规定，提供结直肠癌组织中端粒酶或hTERT表达(高或低)情况，与临床病理参数间关系的研究数据；(5)如果同一数据被发表多次，将纳入患者样本量最大的文献，其他则排除；(6)语言限制为英文和中文。

1.2 文献排除标准 (1)综述、个案报告、信件类文献；(2)与本主题不相关的文献；(3)样本来源于细胞、血液或者动物；(4)设计方案不同，缺乏相关数据，不能创建2×2表格分析端粒酶或者hTERT活性与结直肠癌患者临床病理参数之间的关联性；(5)未明确术前是否使用新辅助放化疗或其他抗肿瘤治疗。

1.3 文献检索 计算机检索计算机检索PubMed、MEDLINE、EmBase、Web of Science、Cochrane Library、中国期刊全文数据库及万方数据库，检索时间从建库到2017年3月1日。采用主题词和自由词搭配进行检索。英文检索词：telomerase、telomerase catalytic subunit、telomerase reverse transcriptase、hTERT、colorectal/colon/rectal、neoplasm/carcinoma/cancer；中文检索词：端粒酶、端粒酶逆转录酶、结直肠癌、大肠癌、结肠癌、结直肠肿瘤、直肠癌。由两名研究者独立筛选初步检索到的文献，并将筛选结果进行对比，若存在分歧征求第3名研究者意见决定是否纳入。

1.4 文献质量评价 本研究采用Newcastle-Ottawa量表[6]对纳入文献进行质量评价，用基于三大观点(选择、可比性、暴露)的“星系统(*)”来判断文献质量，最高评分为9个星(*)。

1.5 数据提取 由两名研究者按统一表格独立提取并交叉核对，提取的数据资料包括：(1)第一作者、发表时间、发表期刊；(2)样本量及种族；(3)端粒酶及hTERT的检测方法；(4)端粒酶或hTERT阳性临界值；(5)与端粒酶或hTERT表达相关的临床病理参数，包括性别、年龄、肿瘤大小、组织分化程度、浸润深度、淋巴结转移、远处转移、TNM分期或Dukes分期等。(6)为分析临床结果，将高分化(well differentiated，W)和中等分化(moderately differentiated，M)、低分化(poor differentiated，P)和未分化(undifferentiated，U)、T1期和T2期、T3期和T4期、Ⅰ/A期和Ⅱ/B期、Ⅲ/C期和Ⅳ/D期合并。

1.6 统计学分析 根据Cochrane手册原则，采用RevMan 5.0软件进行统计学分析。采用比值比(odds ratio，OR)和95%可信区间(confidence interval，CI)作为效应量。对纳入的研究采用χ2检验评估各文献间的异质性，如果各文献间存在明显异质性(P<0.1，I2>50%)，采用随机效应模型。若不存在明显异质性(P≥0.1，I2≤50%)，则采用固定效应模型；并绘制漏斗图分析发表偏倚。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果 共检索出文献665篇(英文471篇，中文194篇)，通过文献管理软件查重后剩余411篇，通过阅读标题、摘要，排除信件、个案报道、综述、样本来源细胞或动物以及研究内容与本文分析不相关的文献，共排除318篇。进一步阅读全文，排除数据重复发表、缺乏目标数据(无法创建端粒酶/hTERT阳性或阴性与淋巴结转移或远处转移状态等资料间的2×2表格)、未明确患者术前是否接受过化疗或放疗、存在统计学错误的文献76篇，最终纳入17篇文献(其中英文9篇，中文8篇)。

2.2 文献基本特征及质量评价 17篇文献中，共1 015例患者，肿瘤组织20～103例，平均年龄61.4岁，其中男性554例，女性461例；肿瘤≥5 cm的结直肠癌患者共257例；低分化或者未分化的结直肠癌患者156例；T3或T4期的患者共311例；伴淋巴结转移的患者共314例；伴远处转移的患者共88例；Ⅲ、Ⅳ(或C、D)期患者共502例；肿瘤位于结肠和直肠的患者分别有353例和278例。5项研究使用TRAP进行检测，4项研究使用TRAP-ELISA，2项研究使用RT-PCR，2项研究使用qRT-PCR，3项研究使用IHC，1项研究使用PCR-ELISA。纳入研究的质量星级为5～7*(平均为6*)。纳入研究文献的基本特征描述见表1；各文献中端粒酶或hTERT的表达情况及临床病理参数特点见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 端粒酶或hTERT阳性率与结直肠癌肿瘤大小之间的关系：共纳入9篇文献[8-10，16-17，20-23]，包含≥5 cm组(257例)与<5 cm组(273例)，各文献之间无明显异质性(P=0.61，I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示，两组端粒酶或hTERT阳性率比较，差异无统计学意义[OR=1.06，95% CI(0.71，1.57)，P=0.78]。见图1。

 

表1 纳入研究文献的基本特征

  

作者年份语言国家指标病例数(男/女)平均年龄(岁)检测方法阳性临界值NOS质量评分(∗)Brown等[7]1998英语美国端粒酶12/1171TRAP>25%6Okayasu等[8]1998英语日本端粒酶20/1761．5TRAP-5Tatsumoto等[9]2000英语日本端粒酶54/46-TRAP量化的端粒酶活性>106Wang等[10]2006英语中国hTERT42/3064．5RT⁃PCR-7Vidaurreta等[11]2007英语西班牙端粒酶51/4669．8TRAP⁃ELISA≥0．2OD6Tahara等[12]1995英语日本端粒酶12/860．7TRAP>6bpladder6Yoshida等[13]1997英语英国端粒酶21/1468TRAP>6bpladder6Sanz⁃Casla等[14]2005英语西班牙端粒酶56/4769．3TRAP⁃ELISA≥0．2OD5Garcia⁃Aranda等[15]2006英语西班牙端粒酶45/4668．6TRAP⁃ELISA-6张汝一等[16]2010中文中国hTERT19/2253IHC>6%5汤思哲等[17]2004中文中国端粒酶11/955．8PCR⁃ELISA-6刘亮等[18]2010中文中国hTERT32/2056．2IHC>0%6左明等[19]2007中文中国端粒酶33/3152．6TRAP⁃ELISA≥2．1OD6张修振等[20]2008中文中国hTERT34/19-qRT⁃PCRCt值<307田莉等[21]2008中文中国hTERT44/3256．5RT⁃PCR-7张明亮等[22]2010中文中国端粒酶21/2761IHC>10%6彭玉林等[23]2010中文中国hTERT47/3653．2qRT⁃PCRCt值<307

 

表2 各文献中端粒酶或hTERT的表达情况临床病理因素特点

  

作者年份端粒酶或hTERT阳性例数(阴性例数)端粒酶或hTERT阳性患者的临床病理特点肿瘤大小≥5cm(<5cm)分化程度P或U(W或M)浸润深度T3或T4(T1或T2)淋巴结转移阳性(阴性)远处转移阳性(阴性)临床分期Ⅲ、Ⅳ或C、D(Ⅰ、Ⅱ或A、B)肿瘤位于结肠(直肠)Brown等[7]199817(6)-4(13)-9(8)4(13)9(8)-Okayasu等[8]199819(18)15(4)3(16)18(1)13(6)-13(6)-Tatsumoto等[9]200072(28)23(49)3(69)-33(39)13(59)39(33)-Wang等[10]200650(22)30(20)15(35)42(8)29(21)23(27)32(18)30(20)Vidaurreta等[11]200790(7)-----48(42)67(23)Tahara等[12]199519(1)--13(6)6(13)-6(13)8(11)Yoshida等[13]199732(3)-4(28)---12(20)-Sanz⁃Casla等[14]200593(10)-----50(43)70(23)Garcia⁃Aranda等[15]200674(17)-4(70)---40(34)29(45)张汝一等[16]201029(12)10(19)-21(8)14(14)-16(13)14(15)汤思哲等[17]200418(2)9(9)11(7)13(5)9(9)---刘亮等[18]201042(10)-14(28)27(15)21(21)-22(20)-左明等[19]200760(4)-15(45)37(23)25(35)7(53)28(32)-张修振等[20]200843(10)25(18)23(20)31(12)24(19)18(25)24(19)-田莉等[21]200852(24)31(21)16(36)44(8)30(22)9(43)33(19)31(21)张明亮等[22]201042(6)18(24)19(23)-31(11)-31(11)15(27)彭玉林等[23]201058(25)24(34)--26(32)-31(27)28(30)

2.3.2 端粒酶或hTERT阳性率与结直肠癌组织分化程度之间的关系：共纳入12篇文献[7-10，13，15，17-22]，包含P/U组(156例)与W/M组(515例)，各文献之间存在较明显异质性(P=0.09，I2=38%)，故采用随机效应模型。结果显示，两组端粒酶(或hTERT)阳性率之间的差异无统计学意义[OR=1.10，95% CI(0.55，2.20)，P=0.79]。见图2。

2.3.3 端粒酶(或hTERT)阳性率与结直肠癌浸润深度之间的关系：共纳入9篇文献[8，10，12，17-21]，包含T3/T4组(311例)与T1/T2组(124例)，各文献之间无明显异质性(P=0.82，I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示，T3/T4组的结直肠癌端粒酶(或hTERT)阳性率高于T1/T2组[OR=2.40，95% CI(1.44，4.02)，P=0.0008]。见图3。

2.3.4 端粒酶(或hTERT)阳性率与结直肠癌淋巴结转移之间的关系：共纳入13篇文献[7-10，12，16-23]，包含N1组(314例)与N0组(375例)，各文献之间不存在明显异质性(P=0.47，I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示，N1组结直肠癌的端粒酶(或hTERT)阳性率高于N0组[OR=3.28，95% CI(2.0，4.90)，P<0.001]。见图4。

2.3.5 端粒酶(或hTERT)阳性率与结直肠癌远处转移之间的关系：共纳入6篇文献[7，9-10，19-21]，包含M1组(88例)与M0组(300例)，各文献间不存在显著异质性(P=0.47，I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示，M1组结直肠癌的端粒酶(或hTERT)阳性率高于M0组[OR=2.09，95% CI(1.11，3.92)，P=0.02]。见图5。

2.3.6 端粒酶与结直肠癌临床分期之间的关系：共纳入16篇文献[7-16，18-23]，包含Ⅰ/Ⅱ/A/B期组(502例)与Ⅲ/Ⅳ/C/D组(493例)，各文献间无显著异质性(P=0.160，I2=26%)，采用固定效应模型。结果显示，Ⅲ/Ⅳ期组结直肠癌的端粒酶(或hTERT)阳性率显著高于Ⅰ/Ⅱ期组[OR=2.54，95% CI(1.82，3.55)，P<0.00001]。见图6。

2.3.7 端粒酶(或hTERT)阳性率与结直肠癌肿瘤位置之间的关系：共纳入9篇文献，包含结肠癌组(353例)与直肠癌组(278例)，各文献间无明显异质性(P=0.50，I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示，两组端粒酶(或hTERT)阳性率差异无统计学意义[OR=1.27，95% CI(0.85，1.91)，P=0.24]。见图7。

  

图1 端粒酶(或hTERT)阳性率与肿瘤大小关系的Meta分析

  

图2 端粒酶(或hTERT)阳性率与分化程度关系的Meta分析

  

图3 端粒酶(或hTERT)阳性率与浸润深度关系的Meta分析

  

图4 端粒酶(或hTERT)阳性率与淋巴结转移关系的Meta分析

  

图5 端粒酶(或hTERT)阳性率与远处转移关系的Meta分析

  

图6 端粒酶(或hTERT)阳性率与临床分期关系的Meta分析

  

图7 端粒酶(或hTERT)阳性率与肿瘤位置关系的Meta分析

2.4 发表性偏倚 采用漏斗图评估端粒酶(或hTERT)阳性率与结直肠癌患者临床病理参数之间相关性研究的发表偏倚，结果显示各个漏斗图中的大部分研究在漏斗图的中轴附近、较对称地分布在中轴两边，提示不存在发表性偏倚。见图8。

  

图8 漏斗图

注：(A)肿瘤大小；(B)分化程度；(C)浸润深度；(D)淋巴结转移；(E)远处转移；(F)临床分期；(G)肿瘤位置。

3 讨 论

正常情况下人体细胞端粒酶活性的检测结果为阴性，有研究结果显示，在400个肿瘤样品中，85%以上均能检测到端粒酶的存在[24]。正常细胞发生癌变必须要激活端粒酶，而端粒酶亦是抗肿瘤治疗的重要靶点[25]。大量的临床研究评估了端粒酶活性表达与结直肠癌患者临床病理参数之间的相关性，但结果一直存在争议。一些研究表明，端粒酶活性与结直肠癌分化程度[15]、肿瘤浸润[21]、淋巴结转移[8，16，20，23]、临床分期[8，16，18，20]、肿瘤位置[14]等相关，而也有学者发现端粒酶活性与结直肠癌临床病理参数无关[7，9，11，12，19]。因此，需要循证医学证据来辅助分析端粒酶在结直肠癌生物学行为中所发挥的作用。

本研究结果显示，不同肿瘤浸润深度、淋巴结转移、肿瘤远处转移、临床分期之间患者的端粒酶(或hTERT)阳性率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，这提示端粒酶或hTERT过表达与结直肠癌侵袭和转移密切相关，这也与端粒酶可以通过影响肿瘤增值率来诱导肿瘤进展的研究结论相符[26]。有研究表明，在细胞水平上转染hTERT至阴性细胞系可以重新激活端粒酶活性，并且进一步提升其浸润和转移的能力，其机制可能与增加肿瘤细胞到细胞外基质的黏附能力相关[27]。而端粒酶活性过表达亦可以通过激活糖酵解途径来促进肿瘤的生长和转移[28]。另外，抑制端粒酶活性可能使细胞难以获得克隆性生长，且在致癌过程中，不稳定的肿瘤需要更高水平的端粒酶活性，以防止基因组的退化，并能产生更具侵略性的肿瘤细胞[29]。

本研究存在一定的局限性：(1)本研究纳入文献所收集的结直肠癌患者均为亚洲或欧洲人，可能存在一定的地域、种族差异；(2)本文所纳入的文献存在不同程度方法学差异，判断指标选择也不尽一致；(3)部分文献因原作者提供数据类型不同而无法算出端粒酶活性与临床病理参数之间2×2表格而排除，这些都在一定程度上降低了Meta分析结果的可靠性和稳定性。

综上所述，端粒酶或hTERT过表达可能不仅参与了结直肠癌的发生，而且可以促进结直肠癌的浸润和转移。但仍需大规模、多中心的随机对照研究以得出更加确切的结论。

目前当地全年用肥基本结束，只有冬季大棚蔬菜有零星用肥需求，以复合肥为主。9月份之后，甘肃地区的化肥价格呈现全面上涨态势。闫光荣告诉记者，目前中石油所属尿素生产企业较去年提前1个月停气停产，预计要等到2019年4月份前后才会恢复生产，所以，近期甘肃地区化肥生产企业受到限气检修的影响，产能有所下降。

参 考 文 献

[1] Torre LA,Bray F,Siegel RL,et al.Global cancer statistics,2012[J].CA Cancer J Clin,2015,65(2):87-108.

[2] Hegde MV,Mali AV,Chandorkar SS.What is a cancer cell? Why does it metastasize?[J].Asian Pac J Cancer Prev,2013,14(6):3 987-3 989.

[3] Podlevsky JD,Chen JJ.It all comes together at the ends:telomerase structure,function,and biogenesis[J].Mutat Res,2012,730(1/2):3-11.

[4] Poole JC,Andrews LG,Tollefsbol TO.Activity,function,and gene regulation of the catalytic subunit of telomerase(hTERT)[J].Gene,2001,269(1/2):1-12.

[5] Hiyama E,Hiyama K.Telomerase as tumor marker[J].Cancer Lett,2003,194(2):221-233.

[6] Wells GA,Shea BJ,O′Connell D,et al.The Newcastle-Ottawa Scale(NOS) for Assessing the Quality if Nonrandomized Studies in Meta-Analyses[J].Appl Eng Agric,2014,18(6):727-734.

[7] Brown T,Aldous W,Lance R,et al.The association between telomerase,p53,and clinical staging in colorectal cancer[J].Am J Surg,1998,175(5):364-366.

[8] Okayasu I,Mitomi H,Yamashita K,et al.Telomerase activity significantly correlates with cell differentiation,proliferation and lymph node metastasis in colorectal carcinomas[J].J Cancer Res Clin Oncol,1998,124(8):444-449.

[9] Tatsumoto N,Hiyama E,Murakami Y,et al.High telomerase activity is an independent prognostic indicator of poor outcome in colorectal cancer[J].Clin Cancer Res,2000,6(7):2 696-2 701.

[10] Wang JY,Wu CH,Lu CY,et al.Molecular detection of circulating tumor cells in the peripheral blood of patients with colorectal cancer using RT-PCR:significance of the prediction of postoperative metastasis[J].World J Surg,2006,30(6):1 007-1 013.

[11] Vidaurreta M,Maestro ML,Rafael S,et al.Telomerase activity in colorectal cancer,prognostic factor and implications in the microsatellite instability pathway[J].World J Gastroenterol,2007,13(28):3 868-3 872.

[12] Tahara H,Kuniyasu H,Yokozaki H,et al.Telomerase activity in preneoplastic and neoplastic gastric and colorectal lesions[J].Clin Cancer Res,1995,1(11):1 245-1 251.

[13] Yoshida K,Sugino T,Goodison S,et al.Detection of telomerase activity in exfoliated cancer cells in colonic luminal washings and its related clinical implications[J].Br J Cancer,1997,75(4):548-553.

[14] Sanz-Casla MT,Vidaurreta M,Sanchez-Rueda D,et al.Telomerase activity as a prognostic factor in colorectal cancer[J].Onkologie,2005,28(11):553-557.

[15] Garcia-Aranda C,De Juan C,Diaz-Lopez A,et al.Correlations of telomere length,telomerase activity,and telomeric-repeat binding factor 1 expression in colorectal carcinoma[J].Cancer,2006,106(3):541-551.

[16] 张汝一,甄运寰,霍新凯,等.hTERT CD44v6在大肠癌中的表达及意义[J].中国肿瘤临床,2010,37(12):681-684.

[17] 汤思哲,王殿昌.结直肠癌hTERT mRNA表达与端粒酶活性相关性及临床意义[J].天津医科大学学报,2004,10(1):71-74.

[18] 刘 亮,陈 建,刘凤军.结肠癌中hTERT的表达及其与Survivin和bcl-2表达的关系[J].中国现代普通外科进展,2010,13(3):173-176.

[19] 左 明,吴俊辉,刘宝善,等.大肠癌端粒酶活性检测及其对预后判断的意义[J].广东医学,2007,28(8):1 252-1 253.

[20] 张修振,司君利,亓玉琴,等.结直肠癌患者外周血人端粒酶逆转录酶mRNA和MUC1 mRNA的检测及其临床意义[J].胃肠病学,2008,13(9):552-555.

[21] 田 莉,杨桂芳.结直肠癌患者外周血中人端粒酶逆转录酶mRNA的表达及其临床意义[J].医学新知杂志,2008,18(5):272-275.

[22] 张明亮,田怀杲,陈 勇,等.结直肠肿瘤中端粒酶活性表达及其意义[J].肿瘤防治研究,2010,37(6):687-689.

[23] 彭玉林,郑文宏,黄强玲.实时荧光定量RT-PCR检测结直肠癌外周血hTERT mRNA的表达及临床意义[J].中国实验诊断学,2010,14(8):1 272-1 273.

[24] Rhyu MS.Telomeres,telomerase,and immortality[J].J Natl Cancer Inst,1995,87(12):884-894.

[25] 钟天映,陈媛媛,毕利军.端粒与端粒酶的研究——解读2009年诺贝尔生理学或医学奖[J].生物化学与生物物理进展,2009,36(10):1 233-1 238.

[26] Jin X,Beck S,Sohn YW,et al.Human telomerase catalytic subunit(hTERT) suppresses p53-mediated anti-apoptotic response via induction of basic fibroblast growth factor[J].Exp Mol Med,2010,42(8):574-582.

[27] Yu ST,Chen L,Wang HJ,et al.hTERT promotes the invasion of telomerase-negative tumor cells in vitro[J].Int J Oncol,2009,35(2):329-336.

[28] Bagheri S,Nosrati M,Li S,et al.Genes and pathways downstream of telomerase in melanoma metastasis[J].Proc Natl Acad Sci USA,2006,103(30):11 306-11 311.

[29]Horvai AE,Kramer MJ,Garcia JJ,et al.Distribution and prognostic significance of human telomerase reverse transcriptase(hTERT) expression in giant-cell tumor of bone[J].Mod Pathol,2008,21(4):423-430.