肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是由肾小球滤过膜受损为主要病变而导致大量蛋白质从尿中丢失的一组临床综合征，分为原发性和继发性两种。其中原发性肾病综合征病因不明[1]，发病机制主要为免疫介导的肾小球损伤，主要病理类型包括微小病变肾病(minimal change disease，MCD)、局灶节段性肾小球硬化症(focal segmental glomerular sclerosi，FSGS)、膜性肾病(membranous nephropathy，MN)、系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN)等。继发性NS主要继发于糖尿病、系统性红斑狼疮和免疫球蛋白异常沉积等。目前，肾脏病理形态学诊断是NS病理分型的金标准，但仍缺乏分子水平的诊断和分型方法，同时缺乏监控疾病进展的特异性分子标志物。新型生物标记物的出现对肾病综合征无创诊断、疗效评估以及对其复发预测具有重要的意义，使NS的精准诊断和治疗有望实现。本文就近年来在NS中生物标记物的研究新进展及临床意义予以综述。

1 生物学标志物在微小病变肾病中的应用

MCD目前病因尚不明确，可能与T细胞功能紊乱、足细胞病变等有关。自从1974年Shalhoub[2]提出滤过屏障损伤可能是T淋巴细胞产生的淋巴因子所致以后，类似的报道也表明T细胞功能紊乱导致相关的分子标志物表达异常，从而破坏肾小球滤过膜屏障参与MCD的发生发展[3]。这些新型标志物主要包括：CD80、可溶性白介素2受体(soluble interleukin-2 receptor，sIL-2R)、激素耐药相关基因(ABCB1)、糖蛋白-P(glycoprotein-P)等。

教学组织形式是教育者教学思想的体现。教学过程也应该以学生及其学习为中心，本课程教学过程是由师、生借助媒体互动共同完成．具有开放性、互动性的特点，表现为教学对象、教学时间与空间、教学内容及其方式方法、教学管理和服务等方面以下几点就是我积极探索了多种教学组织形式。

新近研究表明，CD80是在抗原呈递细胞中表达的跨膜蛋白，正常的足细胞并不表达[4]。实验模型已证实，MCD尿肾小球足细胞中CD80的表达与蛋白尿的出现有关[5]。而在NS的其他病理类型中没有发现CD80异常表达。因此，尿CD80的检测可用于MCD的非侵入性诊断及动态监测疾病的进展。sIL-2R是在病理情况下由活化的淋巴细胞释放入体液，因此，sIL-2R的释放可被看作为免疫细胞活化的结果。大量的证据表明，sIL-2R因其在MCD急性期、狼疮性肾病中水平都升高，缺乏特异性，所以sIL-2R对于疾病的诊断及预后价值有待进一步研究[6]。ABCB1和glycoprotein-P在MCD中的表达被认为与类固醇的抵抗有关，研究表明在对类固醇治疗敏感的患者中ABCB1和glycoprotein-P下降明显，但复发性的患者其水平明显高于健康对照组[7]，因此，其有助于预测对类固醇治疗的反应以及疾病复发的风险。

11月12日晚，位于迪庆德钦的灾民安置点灯火通明，“没想到一入住安置点灯就亮了，有亮光就觉得有希望，心里也就踏实了。”夜幕下，提前转移至灾民安置点的群众脸上露出了温暖的笑容。迪庆供电局、丽江供电局早在堰塞湖形成之初，就主动靠上去，提前和当地政府联系，及时掌握安置点的动态变化情况同步开展供电接线工作，确保“搭建一顶帐篷，点亮一盏电灯”。

2 生物学标志物在膜性肾病中的应用

MN分为原发性、继发性和不典型膜性肾病，其中原发性又被称为特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)，其病因未明，好发于中老年男性，原发性和继发性MN两者病理均表现为肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积和基底膜增厚，并且临床表现相似，因此较难鉴别。近年来研究显示一些体液标记物可弥补肾穿刺的不足，辅助MN的诊断，明确原发性和继发性MN的鉴别诊断以及疗效的评估。

除上述的早期基因筛查外，外周体液中检测的生物标记物也具有一定的鉴别诊断意义。例如，姜红堃等[24]观察到SRNS患儿的外周血单核细胞中的IL-18水平和miRNA表达升高有关，表明过度产生的IL-18可能与SRNS的发生有关。Bennett等[25]报道指出，尿维生素D结合蛋白(uVDBP)可作为显著区分SRNS和SSNS的一个新型生物标志物。另还有如脂联素(adiponectin，ADPN)、新喋呤(neopterin)、酰化刺激蛋白(acylation stimulating protein，ASP)、uWTI等也具有区分SRNS与SSNS的能力，同时也作为类固醇反应性的可靠预测因子。

阳晓等[23]指出：至少有53种不同的相关致病基因，几乎全部引起足细胞的结构或功能缺陷，常见于FSGS。其中最主要的致病基因为NPHS1、NPHS2和WT1，在这些基因中NPHS1、NPHS2编码裂孔隔膜相关蛋白nephrin、podocin和PLCE1，基因WT1参与核转录因子WT1，ACTN4、INF2是肌动蛋白细胞骨架actinin4和invertedformin2的编码基因，LAMB2是肾小球基底膜蛋白的编码基因等在SRNS中占据了明显优势。因此，建议在激素应用前进行基因学筛查，明确哪些是SRNS患者，以确保得到及时的治疗干预。

NS目前仍以激素治疗为主，其治疗反应与患者的预后密切相关，不同个体疾病进展速度及对治疗的反应存在较大差异；临床上根据患者对激素治疗反应不同可分为激素敏感型NS(steroid sensitive nephrotic syndrome，SSNS)、激 素 抵 抗 型 NS(steroid resistant nephrotic syndrome，SRNS)和激素依赖型NS(steroid dependent nephrotic syndrome，SDNS)。研究发现有相当一部分出现SRNS患者中存在单基因突变[22]，近年随着基因组学和蛋白组学技术的广泛应用，寻找SRNS患者突变的靶向基因，揭示疾病的发生机制，帮助诊断及预测疗效成为研究领域的热点。

3 生物学标志物在局灶节段性肾小球硬化中的应用

suPAR是uPAR以可溶的形式从质膜中释放，通过与膜整合素结合而传递细胞内信号，其功能尚不清楚，但在实验模型中已经表明，通过uPAR诱导的足细胞产生足细胞融合和蛋白尿形成机制依赖于激活α-V β-3整联蛋白[15]。有证据表明，约2/3的原发性FSGS患者血清suPAR水平升高[16]；在实验水平上，过度表达suPAR的转基因小鼠发生FSGS，suPAR循环水平升高的实验结果表明suPAR可以通过结合至足细胞β3整合素(作为主要蛋白之一将足细胞锚定到肾小球基底膜的作用)[17]。suPAR-β3整合素连接将导致足细胞的活化并产生其结构和功能的改变，这将改变肾小球滤过膜的通透性。尽管增加的suPAR水平与FSGS之间的关系是一个重大突破，然而临床数据未证实其与FSGS的临床表现及治疗反应的联系[18]，因此，为了确定suPAR对于FSGS的诊断价值以及是否存在高suPAR表达与临床表现、治疗反应或疾病预后相关性，需要进一步研究更大的样本量和前瞻性监测。如果得到证实，这一假设将开启一个新的研究分支，甚至可能重新定位FSGS患者的治疗策略，为降低suPAR水平或阻断suPAR和β3整合素结合的新型干预措施产生新的治疗靶点。另研究发现APOL1的高危变异体是非洲裔患者发生FSGS的危险因素，近来已被证明是肾脏疾病进展期的危险因素，独立于慢性肾病的病因[19]，但目前还未在其他人群中进行研究，其可靠性需要进一步评估。此外，在FSGS出现肾脏损伤时，外周血和尿液中可以检测到高浓度的NGAL，说明NGAL是FSGS疾病进展的一个标志，可能与肾小球滤过率改变有关[20]。另外，外周血清中miR-192、miR-205、miR-200a、miR-200b和miR-141在FSGS患者中浓度较MCD明显升高，可作为区分这两种NS病理类型的参考指标[21]。

FSGS在儿童和成人中都有发生，因为它的局灶性以及发生在小部分肾小球中的情况，使其在穿刺活检中明确诊断十分困难。因此，寻找可用作FSGS诊断的标志物至关重要。现研究发现一些标志物，如可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体(soluble urokinase type plasminogen activator receptor，suPAR)、转化生长因子(transforming growth factor-beta，TGF-β)、人类中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(human neutrophil gelatinase-associated-lipocalin，NGAL)、载 脂 蛋 白(apolipoprotein L1，APOL-1)、MicroRNAs等可用于FSGS的诊断及疗效、预后的评估。

4 生物学标志物在肾病综合征区别激素抵抗型和激素敏感型中的应用

按照《全国地下水监测规划(草案)》的规划内容，依托国家地下水监测工程，建设我省地下水监测事业，我省规划建设一个省级地下水监测中心，建设地下水监测站点共1 145个。其中“十二五”期间建设一期国家级监测站点255个，一期省级监测站点260个；“十三五”期间建设二期国家级监测站点305个，二期省级监测站点325个。

尽管PLA2R已被公认是鉴别IMN与SMN的生物学指标[11]，但在临床应用中发现仍存在部分PLA2R阴性患者，而1型血小板反应蛋白7A域(THSD7A)的发现是对血清抗PLA2R抗体阴性的IMN患者诊断的重要补充，为IMN免疫复合物沉积造成分子损伤的病理机制提供了新的分子生物学基础。THSD7A是高表达于人肾足细胞膜表面的跨膜蛋白，其特异定位于足细胞胞体、足突及隔膜裂孔[12]。Tomas等[13]研究发现62例IMN患者血清中有15例THSD7A抗体阳性，并且进一步证实在IMN发病机制中THSD7A是不同于PLA2R的新抗原。研究还显示血清抗THSD7A抗体的滴度与临床治疗方案的选择以及病情严重程度的监测活动、病情缓解和复发密切相关，并且对临床预后有一定预测价值[14]。

M型磷脂酶A2受体(PLA2R)是足细胞高水平表达的分子，2009年波士顿大学团队首次报道在人肾足细胞上发现PLA2R为IMN的致病抗原[8]，其表达于人肾组织足细胞的胞浆与细胞膜表面。Beck等[8]发现约70%的IMN患者血清中存在抗PLA2R抗体(SAb+)，而在继发性MN患者和其他非膜性肾病肾小球疾病患者血清中几乎未发现此抗体[9]，表明PLA2R抗体可以作为诊断和鉴别IMN与继发性膜性肾病(secondary membranous nephropathy，SMN)的血清生物标记物，尤其对于不宜进行肾脏穿刺活检的患者更为重要。另有研究已证实血清中抗PLA2R抗体(SAb+)的IMN患者合并肾组织PLA2R抗原(GAg+)对于IMN诊断的敏感性和特异性更强，可以作为SAb-患者的补充检测手段[10]。与SAb-/GAg+患者相比，SAb+/GAg+患者还与疾病活动、病情缓解和复发密切相关，SAb+/GAg+患者蛋白尿水平升高，蛋白尿缓解率低。重复肾活检数据显示，未达到缓解的患者在首次活检时，肾组织SAb+比率高于缓解患者；此外持续肾组织的GAg沉积与MN的复发相关。因此，结合患者血浆中PLA2R抗体和肾组织的PLA2R抗原染色，可以更加精准的判断MN患者的诊疗反应和预测复发，指导患者进行个体化治疗。

5 生物学标志物在肾病综合征合并急性肾损伤中应用

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是NS常见的并发症，致使患者治愈疗效不佳、病情加重及增加经济负担。因此，临床上对早期合并AKI的分子标志物进行不断的探索。目前，发现可以用于诊断NS合并AKI的生物学标志物主要有：胱抑素C(cystatin C，Cys C)、NGAL、IL-18、肾损伤分子-1(kidney injury molecule-1，KIM-1)和尿脂肪酸结合蛋白(fatty acidbinding proteins，FABPs)等。

NGAL是迄今研究最多的AKI早期标志物，一项前瞻性研究表明NGAL诊断AKI的敏感度为90%，特异度为99.5%，优于其他标志物[26]。NGAL除了可以作为早期诊断生物标志物外，还可以对AKI的严重程度及是否需接受透析治疗进行评估[27]。KIM-1主要在缺血及肾毒性损伤后近端小管上皮细胞中明显表达，近年来实验研究表明，其较其他标志物更为敏感，可以预测缺血性肾小管的急性坏死，并对近端肾小管损伤有较高的特异性，同时可以对肾损伤的程度行量化指标[28]；IL-18主要表达于近端小管上皮细胞，其对AKI的特异性和敏感性较稳定而不受慢性肾脏疾病、肾前性肾衰竭等疾病影响，而且在缺血-再灌注损伤时表达更显著[29]。Cys C主要是肾小球滤过功能障碍的指标，对诊断和评价疾病进展有帮助；FABPs对缺血或肾毒性诱导的AKI肾组织功能的早期、准确检测有帮助。

用勺子将煮制好的牛肉从锅中捞出，放在案板上待冷却片刻后，用菜刀顺着牛肉的纹路将牛肉切成1.5 cm×1.5 cm×2 cm的丁状。

6 结语

随着我们在基因水平、分子和细胞生物学上对NS的深入理解和认识，人们已经意识到从分子机制对NS重新分类的必要性。如生物标记物CD80、PLA2R、THSD7A和suPAR等对肾病综合征的病理分型具有指 导 作 用 ，CysC、ABCB1、glycoprotein-P、sIL-2R、NGAL和APOL1等对疗效评价及预后评估等方面有重要价值。因此，新型标志物的不断出现为精准诊断和治疗开辟新的路径，同时对提高疗效、减少药物毒副反应及改善预后等方面都具有重要的临床意义。

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