快速康复外科(ERAS)是一种结合了麻醉、手术、护理及营养等多学科、多内容的综合性康复理念，其核心在于促使患者能够在最短的时间内达到更好的康复效果[1]。术后早期活动是ERAS的重要组成部分，并提倡术后24 h内下床活动，与其他优化措施协同可加速术后康复[2]。已有诸多研究证实，术后早期活动能改善患者的肠麻痹症状，增强机体各脏器及系统新陈代谢，并可改善其血液循环，不仅有利于提高药物及营养的吸收率，还可减少或避免腹胀等胃肠道不适症状，促进胃肠功能恢复，加速组织修复和再生，并降低感染及下肢静脉血栓形成(DVT)等并发症发生率[3-5]。虽然以ERAS为指导使部分胃癌手术患者实现了术后24 h内首次下床活动，但无论是临床实践还是ERAS均缺乏标准化、系统化的术后活动模式，尤其是术后早期活动指导，难以满足患者术后正确活动的需求，完成率较低[6]。因此，探索一种适合胃癌患者术后早期安全下床活动的模式对加快术后康复具有重要意义。本研究在胃癌患者ERAS护理中引入量化活动方案，客观评估并指导患者术后早期正确安排活动，获得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获得医院伦理委员会审核批准。选取2016年3月至2017年3月在我院胃肠外科行胃癌手术患者82例作为研究对象。纳入标准：①符合胃癌诊断标准，择期行胃癌手术；②年龄18～75岁；③术前未接受新辅助化疗；④术前体质量指数(BMI)>18.5，无营养不良；⑤术前肢体活动功能正常，无活动及沟通障碍；⑥自愿参加本次研究，且签署知情同意书。排除标准：①术后入住ICU≥24 h；②术后返回病房意识障碍、休克或生命体征不稳；③既往严重器质性疾病史；④乙醇及药物依赖；⑤既往关节病变、骨折或手术史而影响正常活动；⑥近期功能性胃肠道疾病并应用胃肠动力药物治疗及腹部手术史。剔除术后3 d内出院的患者。将入选的82例患者按随机数字表法分为观察组与对照组，每组41例。两组一般资料比较，见表1。

然而，从目前的发展来看，多元矛盾纠纷化解机制并未真正走向多元，而是越来越走向“一元”，具体而论，呈现出一种权力主体一元、执行主体多个的发展态势。

 

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

  

组别例数性别(例)男女年龄(岁,x±s)BMI(x±s)文化程度(例)小学初中高中大专及以上术式(例)近端根治术远端根治术全胃切除术对照组41221950.59±3.19 22.91±3.45620105151610观察组41261551.26±3.32 22.83±3.31818123141512统计量χ2=0.804t=0.932 t=0.107Z=0.922χ2=0.249P0.3700.354 0.9150.8200.883

1.2 方法

通过姿态检测系统来实时检测车身姿态及运动状态，并根据姿态信息对小车进行控制.目前多重技术方案都可以实现倾角检测，Column-Bot采用微机电系统(Micro Elector Mechanical System，MEMS)陀螺仪和MPU6050加速度惯性传感器构成的姿态检测系统，可以实时、准确地检测两轮自平衡移动底盘的倾角.使用PID中的双闭环控制控制算法、卡尔曼滤波算法，对陀螺仪和加速度惯性传感器采集的数据进行融合，使测量角度更加真实稳定.

1.2.1 ERAS护理 两组围手术期均实施ERAS护理：①术前责任护士详细说明ERAS概念、目的、意义，普及疾病与手术知识，告知手术安排、手术流程、护理重点及注意事项。强调术后早期活动的方法、益处，耐心解答患者疑问，提高其配合度。指导患者进行术前活动锻炼，爬楼梯3层，3次/d；或缓慢步行30 min。术前积极纠正不适症状；不予特殊肠道准备，不留置鼻胃管及空肠营养管。评估营养状况，营养不良者予以营养支持。术前1 d进流质饮食，术前晚20:00予以10%葡萄糖溶液1 000 mL口服，术前2 h再次予以10%葡萄糖溶液500 mL口服。②术后麻醉清醒后即予以温开水湿润口腔，3～5 mL/次，术后24 h予以咀嚼口香糖，待肠鸣音或胃肠道蠕动恢复后予以少量流质饮食，并逐步过渡至半流质饮食、软食、普食，遵循少食多餐、循序渐进的原则。评估切口疼痛情况，采用多模式镇痛治疗。严密监测各引流管情况，术后24 h内将导尿管拔除，术后2～3 d视情况拔除腹腔引流管。告知患者及其家属下床活动功能、注意事项等，鼓励患者术后早期下床活动。患者术后均佩戴无线智能手环监测其活动情况，如步行步数及步行距离，根据监测结果结合具体情况进行活动调整，确保活动的安全性和有效性。

参考已报道的方法[16]并稍做调整合成复合材料c-MWCNT-MNPs。称取0.2 mg的羧基化多壁碳纳米管粉末于50 mL内含磁搅拌子烧杯中，加入1.8 g乙酸钠和0.7 g FeCl3·H2O，再量取40 mL乙二醇倒入其中，进行磁力搅拌，搅拌30 min，将溶液装入100 mL聚四氟乙烯内胆高温反应釜中，200 ℃下反应12 h。待充分反应结束后，冷却至室温，将内胆中的上清液弃丢，其残留黑色沉淀物用水来回超声清洗5次，之后再用无水乙醇来回超声洗涤5次，用玻璃瓶收集沉淀物，在 60 ℃水浴下利用旋转蒸发仪进行干燥，去溶剂，得到黑色粉末物质即复合材料磁性羧基化多壁碳纳米管，实验备用。

1.2.2 术后活动方案的实施

学生科研小组应该是灵活的、动态的，能根据外部环境和内在需求及时的改革完善自我的组织。科研项目结束往往意味着小组的消失，制度的反馈、科研经验的累积等,由于与他组无交互关系，他组无从得知，不再对他组构成现实影响，造成时间和精力的浪费。点加团队科研小组有完整的工作资料储备系统，科研课题结束之时，各组将自己的工作资料进行分析、总结和共享。同时，团队对所有小组的资料进行优化整合，并依此对制度进行改革与完善，使之与学生科研更深入的结合，为今后科研课题的进行奠定基础，形成一个良性循环机制。适时的对自身制度进行变革，是学生科研小组自我革新性的具体内涵表现。

术后早期活动是快速康复的重要内容，对保护肌肉功能、促进胃肠功能康复及预防并发症等具有重要意义[8]。但受麻醉、手术创伤、应激反应、术后疼痛、留置导管等诸多因素的影响，术后早期下床活动的开展受到限制，且目前尚缺乏标准的早期下床活动方案[9]。刘林等[10]调查研究显示，仅23.8%的胃肠道恶性肿瘤患者可在术后24 h内下床活动，术后 24～48 h下床活动率仅为36.3%。沈婷等[11]研究则显示，90%的腹部手术患者能够在充分监护下于术后24 h内完成首次下床活动，且首次下床活动距离约为16.7 m。因此，探索一种适合胃癌患者术后早期安全下床活动的模式对加快术后康复具有重要意义。

1.2.2.2 下床活动 术后24 h内，患者病情稳定且条件允许情况下，责任护士指导并协助患者进行下床活动。初次活动尽量让患者自行进行床上翻身、上下肢活动、坐起练习，能够自行坐稳5～10 min，无切口疼痛难忍、活动性出血、头晕、恶心症状后，护士协助患者床旁站立5～10 min。无头晕、心悸及视物模糊等直立不耐受症状后，可在护士或家属搀扶下扶床行走，将输液瓶悬挂于移动输液架上，在搀扶下缓慢室内行走。根据患者的具体情况决定单次活动时间长短，术后早期活动参考范围为术后第1天160～250步，第2天为250～700步，第3天为700～1 000步，活动分为早(8:00～10:00)、中(12:00～14:00)、晚(16:00～18:00)三阶段完成，术后第1天以病房内活动为主，术后第2、3 天可进行病房外活动2～3次。每日19:00之前核查患者的活动完成情况，未完成者督促患者继续完成。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件分析，行t检验、χ2检验、秩和检验，检验水准α=0.05。

1.2.3 评价方法 ①统计患者术后首次肛门排气时间，排便时间，首次下床活动时间，术后并发症发生情况及出院时体质量下降值(术前体质量-出院时体质量)。②统计术后第1～3天总活动步数、活动距离和夜间睡眠时间。③术后第1～3天，采用Prince-Henry腹部手术后疼痛评分法[7]评价患者的疼痛程度，总分0～4分，0分为咳嗽时无痛，1分为安静时无痛而咳嗽时轻度疼痛，2分为安静时无痛而深呼吸时疼痛，3分为静息状态下轻度疼痛，4分为静息状态下剧烈疼痛。

2 结果

2.1 两组术后首次肛门排气时间、排便时间及体质量下降值比较 见表2。

 

表2 两组术后首次肛门排气时间、排便时间及体质量下降值比较 ±s

  

组别例数排气时间(h)排便时间(h)体质量下降(kg)对照组4135.12±7.7844.21±9.854.69±1.48观察组4125.69±4.7335.02±7.122.71±1.13t6.6324.8426.809P0.0000.0000.000

2.2 两组首次下床活动情况比较 见表3。

总体看，中央农村工作会议前瞻性地提出的20字乡村振兴战略方针，既是对党的十六届五中全会实施的社会主义新农村建设内容的进一步丰富和完善，也是对原来提出的“经济繁荣、设施完善、环境优美、文明和谐”的社会主义新农村建设目标的进一步明确和清晰，完全符合新形势下农村建设现实需要，符合全面建成小康社会的目标要求。因此，从思想认识高度上看，它标志着我们党和政府对农村建设和发展的认识产生了质的飞跃，推动农业农村发展的理论体系更加完备并切合中国实际；从实践上看，它标志着我们党和政府参与农村建设发展的伟大实践更注重务实性和可操作性，更具社会感召力和传播力。

 

表3 两组首次下床活动情况比较

  

组别例数平均时间(h,x±s)首次下床活动[例(%)]<24 h24～48 h>48 h对照组4120.19±3.6817(41.46)18(43.90)6(14.63)观察组4117.18±2.2333(80.49)6(14.63)2(4.88)t/Z4.4797.659P0.0000.022

2.4 两组术后疼痛评分和夜间睡眠时间比较 见表5。

2.3 两组术后活动量比较 见表4。

2.5 两组术后并发症发生率比较 见表6。

对照组在责任护士监督、鼓励和患者家属协助下按常规进行活动，术后第1天主要为床上四肢活动和翻身，术后第2～3天鼓励患者进行床边、室内活动，活动量以患者的意愿、生命体征及承受能力为基础。观察组由责任护士指导实施量化活动方案,具体活动方法如下。

 

表4 两 组 术 后 活 动 量 比 较 ±s

  

组别 例数活动步数(步)第1天第2天第3天活动距离(m)第1天第2天第3天对照组41135.91±17.68419.25±40.43702.04±75.69101.32±5.59198.71±8.12267.19±25.51观察组41192.14±26.69503.19±48.25880.46±90.21120.31±7.85230.41±9.92301.12±32.45t6.7548.5389.70212.61815.8335.263P0.0000.0000.0000.0000.0000.000

 

表5 两组术后疼痛评分和夜间睡眠时间比较 ±s

  

组别 例数疼痛评分(分)第1天第2天第3天夜间睡眠时间(h)第1天第2天第3天对照组 413.52±0.433.19±0.412.78±0.356.15±0.876.51±0.646.82±0.55观察组 413.05±0.382.67±0.362.01±0.337.20±1.037.71±0.737.85±0.61t5.2446.10210.2494.9877.9158.030P0.0000.0000.0000.0000.0000.000

 

表6 两组术后并发症发生率比较 例(%)

  

组别例数DVT尿潴留切口感染肺部感染胃肠道不适对照组412(4.88)1(2.44)2(4.88)2(4.88)3(7.32)观察组410(0.00)0(0.00)1(2.44)0(0.00)2(4.88)χ20.5130.0000.0000.5130.000P0.4741.0001.0000.4741.000

3 讨论

1.2.2.1 床上活动 ①术后2 h内，应用腹带，并以小枕将足跟垫高15～20°。麻醉完全清醒，生命体征正常后，抬高床头30～45°，责任护士协助患者进行双下肢被动活动，包括下肢肌肉按摩，3～5 min/侧，由远端向近端按摩，3次/d；协助患者进行足踝关节被动屈伸、内外旋运动，15～20次/组，3组/d。②术后 2～4 h，指导和协助患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸。腹式呼吸，患者取平卧舒适体位，放松身心，缓慢经鼻吸气同时缓慢鼓腹，屏气3～5 s后，缓慢经口呼气同时缓慢收腹，吸呼时间比1∶1，5～15 min/次，2次/d。缩唇呼吸，经鼻孔缓慢吸气，屏气3～5 s后，缓慢经口呼气，呼气时撅起嘴唇形成“吹口哨”状，呼气时间4～6 s，吸呼时间比1∶2，5～15 min/次，2次/d。责任护士或家属协助患者完成首次翻身，即患者弯曲对侧下肢，双手抓住栏杆，脚蹬床面，护士或家属在肩部或臀部施力帮助患者翻身。③术后4～6 h，抬高床头45～60°，协助患者翻身2次。指导患者进行床上主动肌肉收缩和关节活动。肌肉收缩训练，维持下肢放平，自主进行足背过屈和过伸练习，反复练习20～30次/组，3组/d；上肢屈曲进行单手或双手握拳-放松练习，反复练习20～30次/组，3组/d。关节运动，患者主动进行足踝关节外旋、内旋和屈伸练习，10～15次/组；然后进行上肢抬高、肘关节屈伸、握拳和上肢放平练习，5～10次/组；然后进行下肢弯曲、单脚蹬床面和下肢放平练习，5～10次/组；最后进行下肢抬高、膝关节弯曲和下肢放平练习，5～10次/组。所有运动均左右交替进行，3组/d。④术后6～12 h，无疲劳感或轻度疲劳，Prince-Henry疼痛评分[7]<4分，无活动性出血，抬高床头至90°坐位维持3 min，如无明显不适，在护士或家属协助下完成床上坐起3次，即护士或家属在肩、腰部轻度施力协助鼓励患者床上坐起，3次坐位时间依次为10 min、15 min、20 min。无头晕、心慌等主诉症状，可尝试床旁坐立，先坐起1 min，然后床旁坐位双腿下垂1 min，再转换为床旁站立1 min。

2.锅置火上，入油烧热，注入适量高汤烧开，放入泡椒碎，调入盐、胡椒粉、料酒、泡椒汁、陈醋、生抽、辣椒油拌匀，倒入肥牛片烫熟后，起锅盛入有金针菇的碗中，撒上葱花即可。

近年来，随着信息技术在慢性疾病、心脏外科及骨科等多科室患者术后活动量监测中的应用，为外科手术患者术后客观监测和科学安排活动量创造了有利条件。Costill等[12]研究认为，生理剂量活动有利于维持健康或促进病情康复，而低于或超过一定剂量的活动均不利于健康。本研究结合患者的具体情况及相关研究报道，制定术后第1～3天活动距离参考范围，客观、科学地安排每日活动量，将活动量分配至早、中、晚3个时间段完成，而不是盲目活动或集中、一次性完成活动，患者的依从性更高。同时，全程使用无线智能手环对患者术后活动量进行连续性、客观监测，并在活动中实时观察患者的活动完成情况，结合具体情况进行活动调整，确保活动的安全性和有效性。研究结果显示，观察组术后24 h内首次下床活动完成率显著高于对照组，平均首次下床活动时间较对照组显著提前(P<0.05，P<0.01)，认为量化活动更有利于提高患者的活动依从性。邢小利等[13]研究显示，胃癌患者术后下床活动时间为(30.82±13.83)h，认为导致患者下床活动时间较晚的原因主要是由于未严格遵循ERAS模式，术后疼痛及疲劳干预不充分等。本研究在ERAS中采取多模式镇痛确保镇痛充分，两组患者术后第1天疼痛评分均<4分，均能够进行术后早期活动。无线智能手环监测显示，观察组术后第1～3天活动步数和活动距离显著高于对照组(均P<0.01)，活动过程中无头晕、跌倒、切口渗血及直立不耐受等症状，说明在充分镇痛及严密监测下，在ERAS术后早期活动中，在一定活动量内进行量化活动是安全的。

临床研究证实，术后活动量对术后功能康复状态及住院时间具有明显影响，胃肠道手术患者在无明显禁忌证的情况下，术后越早活动，恢复肛门通气、通便的时间越快[14]。本研究中，观察组术后首次肛门排气时间、排便时间较对照组显著缩短，且出院时体质量下降值显著低于对照组(均P<0.01)。叶向红等[15]研究亦显示，术后科学合理的肢体功能锻炼有利于减少外科患者机体水分和脂肪含量丢失，避免体质量下降，促进患者术后康复，这与本研究相符。术后早期量化活动更有利于促进胃肠功能康复，减少肌肉蛋白及体质量丢失，保护早期系统功能，促进术后康复。文献报道显示，活动减少及日间睡眠时间延长均可影响身心健康，导致疼痛不适感加重，不利于术后康复[16]。本研究中，观察组术后第1～3天疼痛评分显著低于对照组，睡眠时间显著长于对照组(均P<0.01)。可能是由于活动增多可缩短日间睡眠时间，有利于延长夜间睡眠时间。同时，活动后稍有疲惫感更有利于促进睡眠。而活动有利于转移患者的注意力，增加康复信心，缓解疼痛感，且随着睡眠质量的改善，患者的负性情绪及痛苦感也可随之减少，幸福感提升，更有利于疼痛控制。

此外，本研究中观察组术后各项并发症发生率相对低于对照组,但差异无统计学意义(均P>0.05)，与对照组同样实施了ERAS护理,可一定程度上避免并发症的发生,也与本研究仅统计了术后3 d数据,观察时间较短有关。

综上所述，胃癌手术患者ERAS护理中引入量化活动方案，全程动态、连续监测患者的活动量，科学安排活动量，有利于提高术后活动效果，相对减少术后并发症，减轻患者疼痛，改善睡眠质量，促进患者术后康复。

参考文献：

[1] 李益萍,邱江锋,曹晖,等.加速康复外科在腹腔镜胃癌根治术围手术期中的应用[J].中华胃肠外科杂志,2016,19(3):269-273.

[2] 刘礼秀,余志宏,张志丽.早期床上布带圈操对腹部手术后患者恢复的影响[J].护理学杂志，2007，22(16)：1-3.

[3] 王春英,徐璨,薛梅平.早期活动对腹腔镜肾部分切除患者术后康复的影响[J].现代医学，2017,36(9):1355-1357.

[4] 刘林,许勤,陈丽.腹部外科手术后患者早期下床活动的研究进展[J].中华护理杂志,2013,48(4):368-370.

[5] 刘利智,楼昀,郑超,等.应用早期活动量表对预防老年胃肠癌患者术后DVT形成的效果研究[J].护士进修杂志,2015,30(24):2224-2226.

[6] 邢小利,张淑霞,尹娅红,等.早期安全下床评估标准在胃癌术后患者中的应用效果[J].中华现代护理杂志,2016,22(30):4344-4347.

[7] 宋文阁,王春亭,傅志俭,等.实用临床疼痛学[M].郑州:河南科学技术出版社,2008:460-461.

[8] 周雪,喻思红,冯毕龙,等.基于快速康复外科理念的胃肠减压方式应用于胃癌根治术的系统评价[J].护理学杂志,2016,31(22):92-96.

[9] Haines K J, Skinner E H, Berney S,et al.Association of postoperative pulmonary complications with delayed mobilisation following major abdominal surgery:an observational cohort study[J].Physiotherapy,2013,99(2):119-125.

[10] 刘林，许勤，陈丽.胃肠术后患者首次下床活动状况及其影响因素分析[J].护理学杂志，2013，28(4)：17-19.

[11] 沈婷,吴爱文.自我效能理论在促进老年患者术后早期下床中的应用研究[J].中华护理教育,2015,12(3):214-217.

[12] Costill D L, Wilmore J H.Physiology of sport and exercise[J].Appl Physiol Nutr Metabol,2012,37(1):197-198.

[13] 邢小利,郑秀萍,张淑霞,等.胃癌患者术后早期下床活动状况调查及影响因素分析[J].中华现代护理杂志,2016,22(29):4179-4182.

[14] Cook D J, Thompson J E, Prinsen S K, et al.Functional recovery in the elderly after major surgery: assessment of mobility recovery using wireless technology[J].Ann Thorac Surg,2013,96(3):1057-1061.

[15] 叶向红,江方正,郑桃花,等.肢体功能锻炼强度对外科ICU患者康复效果的影响[J].中华护理杂志,2014,49(2):143-147.

[16] 夏灿灿,江志伟,王刚,等.胃肠道肿瘤术后患者早期下床活动的量化研究及护理效果[J].医学研究生学报,2016,29(4):411-415.