胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，死亡率较高，外科手术仍然是目前首选的治疗选择，包括传统开腹和腹腔镜微创手术。近年来，随着微创治疗的技术与理念在国内外逐渐推广，腹腔镜胃癌根治术因创伤小、术后恢复快、切口美观等优点越来越受到临床的重视[1]，其应用范围越来越广[2-4]，除了在早期胃癌上的疗效和安全性获得保证[5]外，已有多个研究[6-7]将其应用在进展期胃癌上，其效果也令人满意，近期和远期疗效均不逊色于传统开腹手术。但国内较少研究专门系统地比较不同TNM分期的胃癌患者行微创手术的治疗效果，本研究回顾性分析了2010年1月至2012年12月高州市人民医院外科收治的185例行腹腔镜胃癌根治术患者的临床病理资料和随访结果，旨在比较不同TNM分期患者行腹腔镜微创治疗的近、远期疗效，为临床提供参考依据，报告如下。

(1) 当今，在高分子材料的生产和消费中，塑料居首位，其次橡胶。随着消费量的逐年递增，不可避免地会产生大量的废弃物。橡/塑废弃物回收与利用具有积极作用和深远意义：其一，可解决环境污染，保护生态和人类赖以生存的地球；其二，塑料、橡胶材料的合成主要来自于石油资源，能减轻对石油资源消耗和依赖的压力；最终，使其成为可再生利用的资源。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2012年12月本院收治的185例行腹腔镜胃癌根治术患者为研究对象，其中男130例，女55例，年龄24～87岁，平均(59.2±15.8)岁。纳入标准：1)手术前后的病理检查均诊断为胃部的腺癌；2)首次行腹腔镜手术，达到R0切除；3)围手术期的临床病理资料完整，术后均接受定期随访。排除标准：1)TNM分期为Ⅳ期；2)合并胃鳞癌、淋巴瘤、间质瘤等的肿瘤；3)合并肺、脑、肝等其他器官的恶性肿瘤；4)有胃部手术史。所有患者均签署手术知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会的批准。

根据美国癌症联合会(AJCC)及国际抗癌协会(UICC)第7版的胃癌TNM分期将所有患者分为Ⅰ期组(n=46)、Ⅱ期组(n=38)、Ⅲ期组(n=101)。

1.2 治疗与随访

术前根据癌灶在胃内的部位及累计范围决定手术的切除范围和手术方式，包括近端、远端或全胃切除术，全部手术均由同一个经验丰富的医师组进行，若患者为中晚期胃癌，则行D2淋巴结清扫，若患者为早期胃癌，或手术风险较高的老年患者，则行D1+α/β淋巴结清扫，最后视情况行BillrothⅠ式或Ⅱ式吻合术或胃/食管与空肠的Roux-en-Y吻合术。术中若发现肿瘤侵犯临近器官或切除难度较大，可中转开腹。

记录并比较3组的临床病理资料和随访结果。包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、美国麻醉医师协会(ASA)分级、术前有无合并内科疾病等基线资料，肿瘤直径、部位、分化程度、有无脉管癌栓等肿瘤相关因素，手术时间、术中失血率、手术方式、有无中转开腹、术中输血率、吻合方式、淋巴结清扫数目等手术资料，术后首次排气时间、恢复流质进食时间、住院天数、有无发生并发症(采用Clavien-Dindo分级进行评判)、有无再次手术等术后资料。

所有资料均采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析，定性资料采用χ2检验。定量资料若呈正态分布，则以均数±标准差±s)表示，2组比较用t检验，多组比较先采用方差分析，然后进行两两比较，若呈非正态分布，则以中位数及四分位数表示，用非参数检验。采用Kaplan-Meier法计算3组患者的总生存率(OS)，并采用log-rank检验进行比较。以P<0.05为有统计学意义。

结果表明，所有患者在术后1个月内均未出现死亡，3组的各术后资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

1.3 观察指标

随后，他在纽约库伯联盟学院学习雕塑，1974年获得文学学士学位。后又转入新墨西哥大学，并于1981年毕业，获得艺术硕士学位。1980年，山姆·瓦格斯塔夫（Sam Wagstaff）为威特金策划了首次个人作品展，令其成为业内激烈争议的对象。

3组的肿瘤位置、分化程度、脉管癌栓的合并率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

1.4 统计学方法

党的十八大以来，我们党在推进全面从严治党的过程中，更加注重“思想建党和制度治党同时、同向发力”。一方面，采取思想教育的方式，着力净化全体党员的心灵；另一方面，采取制度约束的方式，严格规范他们的行为。二者一刚一柔，相辅相成，共同推动党的建设向纵深发展。

2 结果

2.1 基线资料与肿瘤相关资料比较

Clavien-Dindo分级将外科手术后的并发症分为Ⅰ—Ⅴ级，Ⅰ级为无需行手术、内镜或药物处理的并发症，止痛、退热、止吐、维持水电解质平衡、物理治疗、切口局部处理等除外；Ⅱ级：全胃肠外营养、需抗生素治疗的切口感染、输血及需要不包括Ⅰ级所用药物处理的并发症；Ⅲ级：需要外科手术、内镜处理及介入治疗等的并发症，其中Ⅲa是无需全麻处理的并发症，Ⅲb是需要全麻处理的并发症；Ⅳ级是危及生命的严重并发症，包括需要ICU监护处理及CNS并发症，其中Ⅳa是仅累计单个器官，Ⅳb指多个器官出现功能不全；Ⅴ级是死亡[8]。

 

表1 3组基线资料与肿瘤相关资料比较

  

组别n年龄(x±s)/岁性别男女BMI(x±s)/(kg·m-2)ASA分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级例%例%例%合并基础疾病例%Ⅰ期组4656.3±11.3281824.3±4.31123.92963.0613.01430.4Ⅱ期组3858.5±10.8261223.6±3.9410.52873.7615.8821.1Ⅲ期组10160.8±13.5762522.9±4.12120.87170.398.93433.7合计18559.2±15.81305523.4±4.83619.512869.22111.45630.3χ2/F1.0243.2060.9953.8052.081P0.3610.2010.3720.4430.353组别n肿瘤直径D/cm肿瘤在胃里的位置分化程度上中下跨多部位中高分化低分化例%例%例%例%例%例%脉管癌栓阳性例%Ⅰ期组463.1±1.3817.4*#36.53576.100.02758.7*1941.3613.0*#Ⅱ期组383.3±1.51539.5821.11539.500.02052.6*1847.41231.6*Ⅲ期组1013.6±1.73231.71918.84140.698.92120.88079.26160.4合计1853.4±1.95529.73016.29149.294.96836.811763.27942.7χ2/F1.33123.83024.71831.383P0.2670.006<0.001<0.001

*P<0.05与Ⅲ期组比较，#P<0.05与Ⅱ期组比较。

2.2 手术资料比较

实验步骤：①各组按实验要求设置对照并贴上标签（内容包括组别、实验名称、实验日期、实验材料名称）；②各组将要暗处理的植物统一集中放在教师提供的暗室内3 d。

 

表2 3组手术资料比较

  

组别n手术时间(x±s)t/min术中失血例%手术方式近端切除远端切除全胃切除例%例%例%中转开腹术中输血例%例%淋巴结清扫数目(x±s)/枚Ⅰ期组46245.5±52.82860.93576.1*#36.5817.412.200.0*#25.5±10.1*Ⅱ期组38253.7±50.82668.41847.4718.41334.237.9615.828.8±12.5Ⅲ期组101265.1±57.37675.23534.72120.84544.665.91110.931.6±11.8合计185257.9±62.613070.38847.63116.86635.7105.4179.229.5±13.3χ2/F2.3233.20629.9271.4576.9973.883P0.1010.201<0.0010.4830.0300.022

*P<0.05与Ⅲ期组比较，#P<0.05与Ⅱ期组比较。

2.3 术后资料比较

出院后对所有患者进行定期的门诊或电话随访，每隔半年进行1次随访，复查腹腔和盆腔CT、胸片及血生化、肿瘤标志物等检查，每年复查1次胃镜，随访截止时间是2016年5月31日。

 

表3 3组术后资料比较

  

组别n术后首次排气时间(x±s)t/d恢复流质进食时间(x±s)t/d术后住院天数(x±s)t/d术后并发症无Ⅰ—Ⅱ级Ⅲ—Ⅳ级例%例%例%再次手术例%Ⅰ期组463.65±0.873.89±0.9615.8±8.23984.8510.924.324.3Ⅱ期组383.73±0.794.13±0.8216.8±7.63181.637.9410.512.6Ⅲ期组1013.85±1.034.25±1.1017.9±7.57877.21312.9109.933.0合计1853.78±1.364.14±1.4717.2±9.314880.02111.4168.663.2χ2/F0.9901.5601.9862.1710.248P0.3740.2130.1400.7040.883

*P<0.05与Ⅲ期组比较，#P<0.05与Ⅱ期组比较。

2.4 随访结果

全部患者均获得术后随访，中位随访时间为41个月(1～75个月)，截止至随访结束，共有62例患者死亡，包括因胃癌复发55例，其他原因7例。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期胃癌患者术后3年的OS分别为95.3%、85.9%、60.8%，5年OS分别为91.1%、75.8%、53.8%，三者相比差异有统计学意义(χ2=25.636，P<0.001)。

3组的手术方式、术中输血率、淋巴结清扫数目比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3 讨论

在术前资料方面，本研究结果表明Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期胃癌患者的肿瘤位置、分化程度、脉管癌栓的发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。在肿瘤位置方面，76.1%的Ⅰ期患者癌灶位于胃下部，在胃上部占的比例仅为17.4%，而Ⅱ期、Ⅲ期者该比例明显升高，分别有39.5%和31.7%的癌灶位于胃的近端且有8.9%的Ⅲ期患者的肿瘤部位跨了多个区域，而Ⅰ期和Ⅱ期患者并未发现该现象。分化程度上，Ⅲ期组的低分化、脉管癌栓的发生率分别达到79.2%、60.4%，显著高于Ⅰ期、Ⅱ期的41.3%、47.4%与13.0%和31.6%，恶性程度显著升高。

总之，学习适应问题是大学生活的一个方面，大学适应还包括环境、生活、人际关系以及社会角色等各个方面的适应。一方面，任意方向上的适应不良均易引发其他方面的问题，因此新生们在处理学习上的迷茫感时，同样要注意其他方面的适应情况。另一方面，消除大学新生学习上的迷茫感需要学校、教师以及大学新生的共同努力，三者形成合力，保障大学新生的良好发展方向。

手术方式方面，Ⅰ期患者因肿瘤多位于胃下部，故远端切除的比例较高，而Ⅱ期、Ⅲ期者行全胃切除的比例较高，分别达到34.2%和44.6%，显著高于Ⅰ期的17.4%。尽管Ⅰ期组的术中输血率显著低于另外两组，但是3组的手术时间、术中失血率、中转开腹率比较差异均无统计学意义，提示对不论是早期还是进展期胃癌，腹腔镜微创根治术的手术操作难度不会明显增加，这可能与操作者的学习曲线有关。对于进展期胃癌患者而言，由于其常出现胃旁淋巴结的转移，故术中淋巴结的清扫是手术过程的关键步骤，尤其是胰腺上方的淋巴结，本研究中Ⅰ期患者的淋巴结清扫数目为(25.5±10.1)枚，显著低于Ⅲ期的(31.6±11.8)枚，符合病理分期的需求，并且3组患者的平均淋巴结清扫数目均超过15枚，达到NCCN的指南推荐标准，保证了淋巴结的清扫质量，与Kim等[8]国外手术团队的结果类似，效果值得肯定。

术后资料方面，3组患者的首次排气时间、恢复流质进食时间、住院天数、并发症发生率及严重程度、再次手术率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示不同TNM分期进行腹腔镜微创手术的近期疗效和安全性相当，病理分期并不会明显影响手术风险及术后恢复的速度。值得注意的是，本研究根据国际常用的Clavien-Dindo分级来判断有无出现并发症及其严重程度，结果表明共有37例出现术后并发症，总发生率较高(20.0%)，可能与该种分级方法将患者术后出现任何偏离正常状态的轻微异常表现均视为并发症有关，且所有患者在术后1个月内均未出现死亡，故其安全性令人满意。本研究中吻合口瘘是最常见的术后并发症，总发生率为6.5%(12/185)，其中11例给予保守治疗后好转，1例患者因合并腹腔感染再次行手术治疗。其他较为严重的并发症包括肠梗阻、腹腔感染、吻合口出血、腹腔内出血、十二指肠残端瘘等，但经过手术及对症治疗后均好转，住院期间未出现死亡。远期疗效方面，本研究Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期胃癌患者行腹腔镜微创手术后3年的OS分别为95.3%、85.9%、60.8%，5年OS分别为91.1%、75.8%、53.8%，与国内报道[7]的3年OS为89.7%、85.0%、60.5%结果类似，故本院行腹腔镜胃癌根治术可获得与国内外经验丰富的团队相似的远期疗效，并且以上研究结果均表明腹腔镜微创手术在进展期胃癌上可以获得与传统开腹手术相类似的远期生存状况，手术效果令人满意。

综上所述，不同TNM分期胃癌患者行腹腔镜根治术的安全性类似，近、远期疗效令人满意。

参考文献：

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[3] Inokuchi M,Otsuki S,Murase H,et al.Feasibility of laparoscopy-assisted gastrectomy for patients with poor physical status:A propensity-score matching study[J].Int J Surg,2016,31:47-51.

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(责任编辑：刘大仁)