术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction， POCD)为老年患者外科手术后的并发症之一[1]，可致患者出现认知及社交能力障碍或人格后天性缺陷等改变，临床上主要表现为注意力、思维力、记忆力下降及社会交往、活动能力减弱[2]，极大地影响了老年人的晚年生活。POCD发病机制较复杂，有研究显示其可能与术后机体炎症反应具有相关性，由于手术创伤可引起患者机体产生应激反应，释放大量促炎因子，导致和促使炎症反应发生、发展，累及老年患者神经中枢系统，从而影响其认知功能[3]。膝关节置换术(total knee arthroplasty， TKA)为一种老年患者常见的骨外科手术，术中疼痛剧烈、术后康复时间长，易引起POCD[4-7]。有文献报道，外周神经阻滞可降低患者机体应激反应[8]，但临床上关于股神经阻滞与炎症反应、POCD关系的研究尚处于起步阶段。基于此，本研究选取易县医院收治的行TKA的老年患者67例作为研究对象，探讨股神经阻滞复合全身麻醉对老年TKA患者术后认知功能和炎性因子水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月—2017年1月易县医院收治的符合纳入及排除标准的行TKA老年患者67例作为研究对象。采用随机数字表法随机将67例分为全身麻醉组和复合麻醉组两组。全身麻醉组32例，男17例，女15例；年龄66～81(72.3±6.0)岁；体重(57.1±6.8)kg。手术时间(1.53±0.25)h。美国麻醉医生协会(ASA)分级I级14例，Ⅱ级及Ⅲ级各9例。复合麻醉组35例，男21例，女14例；年龄67～80(71.1±5.4)岁；体重(54.3±5.1)kg。手术时间(1.56±0.22)h。ASA分级I级16例，Ⅱ级11例，Ⅲ级8例。两组膝部原发疾病均为严重骨性关节炎。两组性别、年龄、体重及手术时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准执行。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准[9]：①经膝关节X线平片及临床症状确诊需行TAK者；②对外周神经阻滞无禁忌者；③年龄≥65岁；④ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；⑤患者或其家属知情同意并自愿签订知情同意书。排除标准[10]：①痴呆、精神疾病及认知功能障碍者；②交流障碍者；③简易智力量表(MMSE)评分≤23分者；④合并严重肝、肾、心及肺疾病者；⑤有成瘾性药物依赖史及酗酒史者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法：全部患者术前均接受精细化护理，入室前无药物使用、禁食12 h、禁饮4 h。入室后常规动态监测心率、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、无创血压(NBP)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。全身麻醉组行单纯全身麻醉，麻醉诱导为静脉注射咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、依托咪酯0.1～0.2 mg/kg、阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg。诱导麻醉3 min后，气管插管行机械通气。麻醉维持选择持续静脉输注丙泊酚每小时4～8 mg/kg。视患者麻醉深度间断注射0.05～0.1 mg/kg阿曲库铵维持麻醉深度和肌肉松弛效果，每次40～60 min，维持脑电双频指数(BIS)45～55。复合麻醉组行股神经阻滞复合全身麻醉，先行股神经阻滞，患者取仰卧位，取腹股沟韧带下侧区域，于股动脉外侧1.0～1.5 cm耻骨联合顶点水平位置标记穿刺点，使用德国宝雅电神经刺激仪定位，脉冲频率2 Hz、刺激电流1 mA、脉冲时长0.1 ms、局部麻醉药注射阈电流0.3 mA，神经刺激针以45°刺入皮肤，待股四头肌呈现收缩时，则先预注0.4%罗哌卡因5 ml，后增大电流，若股四头肌无运动，则表明局部麻醉药已浸润股神经，继续注药；若股四头肌有运动则重新定位穿刺点后注药。待阻滞10 min后，若股神经支配区域感觉及运动功能减弱，则代表阻滞成功，退出针芯。全身麻醉方式同全身麻醉组。

1.3.2 术后管理：全部患者术毕静脉注射新斯的明0.25～1 mg和阿托品0.3～0.5 mg清除残余肌肉松弛效应。待患者意识恢复后，自主呼吸潮气量≥6 ml/kg，呼吸频率≥10/min，拔除插管，送入麻醉恢复室，连接一次性自控镇痛，镇痛泵注入0.75%罗哌卡因20 ml、舒芬太尼40 μg加0.9%氯化钠注射液至100 ml行股神经术后镇痛。背景速度2 ml/h，自控追加量每次0.5～1 ml，锁定时间15 min。

1.4 观察指标 观察比较两组麻醉时间、手术出血量、尿量和补液量，给药后10、20 min BIS监测值，给药后5、10 min镇静/警觉(OAA/S)评分，术前及术后24、48 h MMSE评分和外周血白细胞介素(IL-6)、C反应蛋白(CRP)水平。

1.5 评价标准和检测方法 BIS是将脑电图的功率和频率经快速转换和双频技术处理后得到的数字，范围0～100，数值越大表示患者越清醒。OAA/S评分是通过对患者进行声音和触觉干扰指令来判定患者的镇静深度，范围1～5分，5分为对正常语调的呼名反应迅速，4分为对正常语调的呼名反应冷淡，3分为对大声或反复呼名有反应，2分为对轻度推摇肩膀或头部有反应，1分为对轻度推摇肩膀或头部无反应。MMSE分为7个方面，总分30分，27～30分为正常，20～27分为轻度认知功能障碍，10～20分为中度认知功能障碍，0～10分为重度认知功能障碍。血IL-6和CRP检测：抽取患者外周静脉血5 ml，3200 r/min离心10 min，静置30 min，取上清液，采用酶联免疫法测定IL-6和CRP水平，检测试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

1.6 统计学方法 应用SPSS 16.0统计学软件对所有数据进行处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 麻醉时间、手术出血量、尿量和补液量比较 复合麻醉组麻醉时间长于全身麻醉组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组手术出血量、尿量和补液量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 BIS监测值和OAA/S评分比较 复合麻醉组给药后10、20 min BIS监测值均高于全身麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)；复合麻醉组给药后5、10 min OAA/S评分均高于全身麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

 

表1 采用不同麻醉方法行膝关节置换术的老年患者两组麻醉时间、手术出血量、尿量和补液量比较

  

组别例数麻醉时间(min)手术出血量(ml)尿量(ml)补液量(ml)全身麻醉组3265．4±9．7429．7±135．2563．7±180．41577．2±308．3复合麻醉组3597．6±9．1433．8±164．8578．4±179．81624．4±311．6t4．6650．0380．1490．132P0．0140．9630．5870．724

注：复合麻醉组麻醉方法采用股神经阻滞复合全身麻醉

 

表2 采用不同麻醉方法行膝关节置换术的老年患者两组BIS监测值和OAA/S评分比较

  

组别例数BIS监测值给药后10min给药后20minOAA/S评分(分)给药后5min给药后10min全身麻醉组3258．1±3．263．3±4．82．1±0．52．9±0．6复合麻醉组3573．0±4．178．2±4．15．0±0．75．7±0．4t6．4028．84611．0327．156P0．0040．001<0．0010．005

注：BIS为维持脑电双频指数，OAA/S评分为镇静/警觉评分；复合麻醉组麻醉方法采用股神经阻滞复合全身麻醉

2.3 MMSE评分比较 MMSE评分全身麻醉组术后24、48 h均显著低于术前，差异具有统计学意义(t=3.248，P=0.021; t=2.225,P=0.026)；复合麻醉组术后24 h显著低于术前，差异具有统计学意义(t=2.367,P=0.027)。两组术前MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。复合麻醉组术后24、48 h MMSE评分均高于全身麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

履带式行走机构在清洁机器人行驶过程中,与作业面接触的部分履带紧紧地吸附在工作平面上。驱动链轮对履带节施加一个切向的作用力,履带节给驱动链轮一个反向的作用力,这个反作用力是推动清洁机器人向前行驶的驱动力[7]。当驱动力足以克服自身重力和履带节与其滑轨之间摩擦阻力时,清洁机器人就会向前滑动前行[8]。

2.4 血IL-6和CRP水平比较 全身麻醉组术后24、48 h血IL-6和CRP水平显著高于术前，差异具有统计学意义(t=11.462、P=0.001，t=8.924、P=0.001；t=6.211、P=0.024，t=4.317、P=0.031)。复合麻醉组术后24、48 h血IL-6水平高于术前，差异具有统计学意义(t=9.763、P=0.001，t=7.225、P=0.001)；术后24 h血CRP水平高于术前，差异具有统计学意义(t=1.462、P=0.038)。两组术前血IL-6和CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。复合麻醉组术后24、48 h血IL-6和CRP水平均低于全身麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

TKA为临床上老年患者常见术式之一，对机体损伤程度较高，可严重累及神经中枢系统，诱发POCD[11-15]。研究显示，老年TKA患者POCD发生率较高(3.5%～6.0%)，其发病原因主要为老年人身体条件较差，神经系统生理功能较脆弱，故易在麻醉刺激下造成神经系统损伤而引发POCD[16-17]。老年POCD表现为记忆力、注意力或智力损害，严重者还可出现判断力下降、谵妄、语言功能紊乱和人格改变等[18]。有研究显示，轻度老年POCD患者能够在短时间内自愈，但仍可对愈后生活及工作造成不同程度的影响；而重度老年POCD患者则可出现永久性社会交往、工作、学习及自理能力下降或丧失[19]。文献报道，POCD还可间接诱发老年痴呆和升高TKA术后病死率，故有效预防POCD已经成为探讨TAK麻醉方式合理性及改善患者预后的关键。

 

表3 采用不同麻醉方法行膝关节置换术的老年患者两组不同时间点MMSE评分比较分)

  

组别例数术前术后24h术后48h全身麻醉组3226．4±2．120．6±2．0a22．1±1．7a复合麻醉组3526．8±2．322．8±1．4a25．2±2．1t0．8305．4286．330P0．8320．0350．028

注：MMSE评分为简易智力量表评分；复合麻醉组麻醉方法采用股神经阻滞复合全身麻醉；与本组术前比较，aP<0.05

 

表4 采用不同麻醉方法行膝关节置换术的老年患者两组不同时间点血白细胞介素6和C反应蛋白水平比较

  

组别例数白细胞介素6(pg/ml)术前术后24h术后48hC反应蛋白(mg/ml)术前术后24h术后48h全身麻醉组321．83±0．87168．31±40．12a81．30±28．27a24．39±1．0254．13±9．65a38．59±4．27a复合麻醉组351．92±0．79123．42±42．61a41．25±14．28a23．74±2．2931．50±7．42a25．99±4．56t1．2322．5973．6681．0912．0573．133P0．1280．0320．0430．2560．0380．045

注：复合麻醉组麻醉方法采用股神经阻滞复合全身麻醉；与本组术前同一指标比较，aP<0.05

目前，全身麻醉作为临床TKA的主流麻醉方式之一，具有麻醉方式简单、技术成熟和安全性较高等优点，但术后镇痛不完善，易出现严重机体应激反应，升高老年TKA患者术后POCD的发生率。国外研究报道连续股神经阻滞可作为良好的镇痛手段预防或缓解TKA患者POCD发生、发展[20]。但关于老年TKA患者股神经阻滞是否可影响术后早期POCD发生率，尚未有清晰结论。本研究复合麻醉组采取股神经阻滞复合全身麻醉的综合麻醉方案，并与全身麻醉组进行比较，结果显示复合麻醉组麻醉时间显著长于全身麻醉组，但两组手术出血量、尿量、补液量比较差异均无统计学意义。说明股神经阻滞复合全身麻醉并未增加TKA整体麻醉操作难度，也证明了对老年患者行股神经阻滞具有操作简便、定位准确和穿刺成功率高等特点，且麻醉安全性较高。

BIS作为临床中常规评估麻醉镇静深度的指标之一，正常值范围为0～100，清醒正常人群监测值为85～100，≤65说明处于麻醉状态，≤40则为过深麻醉状态[21]。因此，借助BIS监测值可有效评估麻醉及麻醉复苏时患者认知功能状态。OAA/S作为评估麻醉镇静深度的“金标准”之一，评分和BIS监测值呈正相关。有文献报道，BIS监测值和OAA/S评分越低，则表明手术患者镇静程度越高，可致苏醒延迟、麻醉并发症发生率上升，且神经系统损伤的可能性越高[22]。本研究结果显示，复合麻醉组给药后10、20 min BIS监测值及给药后5、10 min OAA/S评分均高于全身麻醉组。

2014年宇舶推出最贵重和密度最高的锇金属晶体表盘的腕表。锇的产地主要集中于俄罗斯和南非。约10,000吨铂矿石中含约28克锇，据估计，全球约有200吨锇储量。相较于贵金属的铂（全球约有13,000吨铂储量）更为稀有。作为地球上最稀有的金属，锇质地坚硬，22.6克每立方厘米的密度使其成为自然界密度最大同时也是最重的金属（重于铂，铱，铼等）。

另有研究显示，POCD是由机体外周炎症反应所致，外周血促炎因子上升，通过直接或间接渠道诱发中枢神经系统产生炎症反应，造成神经细胞被氧化和硝酸化，导致神经细胞线粒体损伤，从而形成神经系统认知功能障碍[23]。IL-6作为机体内重要炎性因子之一，可影响与大脑学习记忆密切相关的长时程增强功能，并改变海马神经细胞形态和突触可塑性，从而造成认知功能受损，而高表达的IL-6能够引起大脑认知功能短时间障碍。CRP属于人体内一种重要急性相反应蛋白，其表达可直接反映机体炎症反应程度。有学者证明了急性肾损伤患者中枢神经细胞内CRP表达与认知功能改变具有相关性，而患者运动协调性下降则伴随高表达CRP[24]。此外，国外有学者认为外周血IL-6和CRP表达与老年全膝手术患者认知功能减弱具有相关性[25]。本研究结果显示，全身麻醉组术后24和48 h MMSE评分低于术前，血IL-6和CRP水平高于术前；复合麻醉组术后24、48 h血IL-6水平高于术前，术后24 h MMSE评分低于术前、血CRP水平高于术前，表明TAK可引起老年患者机体过度疼痛而生成大量炎性因子，造成神经系统损伤，导致认知功能下降。本研究结果还显示复合麻醉组术后24和48 h MMSE评分高于全身麻醉组，而血IL-6和CRP水平低于全身麻醉组，表明TAK前对老年患者行股神经阻滞复合全身麻醉可有效阻断手术切口位置的痛觉传导，抑制中枢敏化，实现镇痛效果，从而降低手术引起的应激反应对认知功能的损害。

继电器是个新术语，但物理开关人人知道吧！任务二进阶无极继电器中，教师将继电器与物理开关进行类比教学，分析其中异同，让学生更加深刻理解继电器的作用。继电器的状态有两种：吸起和落下(释放)，通过继电器动作视频，学生可以直观看到继电器动作过程，通过手按衔铁的方式，学生可以清楚地观察继电器衔铁、拉杆、节点组之间的联动过程。继电器的工作原理是本次课程的教学重难点。在前面的教学基础上，教师引入继电器动作原理小程序，学生可以通过操作控制按钮观察继电器各个部件之间的联动过程，理解继电器吸起和释放的全过程。

总之，股神经阻滞复合全身麻醉有助于降低老年TAK患者术后机体疼痛感及应激反应，改善POCD程度,缓解炎症反应，保证老年患者术后安全性。

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