直肠盲端牵引成形术在高位无肛治疗中的设计
肛门闭锁是最常见的新生儿消化道畸形,临床治疗的目的是建立一个具有正常生理的肛门,以期能够获得良好的排便与控便功能。对高位无肛患儿,目前普遍采用三期手术方式:结肠造口;经腹或经骶尾部肛门成形术;造口还纳。整个疗程约6~12个月,家属在精力和经济上投入甚多。尽管目前手术已大大提高排便功能,但对于高位无肛的患儿,仍有20%~50%的患儿术后发生污粪及大便失禁等并发症,究其原因,除了患儿本身肛门括约肌发育不全以外,手术过程中的损伤也是重要因素。
上世纪80年代,国内马、佘亚雄根据国外文献报道,与工厂及物理研究所合作,制造一个强大磁性吸引器,在高位无肛患儿造瘘术后病情稳定时,将一铁球放入直肠盲端。继之用磁力强大的机械在肛门部吸引铁球。定时开关机器,使直肠盲端向下移动,缩短盲端与皮肤的距离,以达到在会阴部能实施肛门成形术。由于设备复杂、体积庞大、费用高昂、费时较长、难以掌握,且高强电磁对新生儿难免有伤害,故仅在个案试验后,停止使用。笔者经过长期思考,结合临床实践和仪器的进步,提出以下设计方案。
一、方法
1.实施新生儿高位无肛造瘘术时(或已造瘘者),采用结肠镜(食道镜、气管镜、胆道镜等均可,只要镜管长度可由瘘口达到直肠盲端)吸净肠内容物,肠腔内用活力碘消毒。用镜头将直肠盲端顶向会阴部的肛门隐凹。如图1所示。
2.用20 mL注射器针头,在肛门隐窝处刺向结肠镜指示肠管,进入直肠盲端。在结肠镜监视下,将适当的不绣钢丝穿入针管腔内并进入直肠盲端。如图2、图3所示。
3.将钢丝向上拖出至造瘘口外,套上选好的适当不绣钢球(直经1 cm,1.5 cm,2 cm)。 钢丝头部打结后(其结以不能脱落为度),牵拉钢丝线,并将钢球拖至直肠盲端底部。如图4、图5所示。术后次日开始,消毒皮肤刺入点,轻拉钢球,每次牵拉1 min,休息半分钟,共牵拉10次,每日可牵拉2~3次。牵拉时可用手指触摸肛门部皮肤,了解钢球至肛门距离,待达到距离0.5 cm以内时,即可经会阴行肛门成形术。“十”字形切开肛门皮肤,“X”形切开直肠盲端,交叉缝合成梅花状,以预防肛门狭窄及增加排便时的感觉深度。肛门成形术后2~3周开始扩肛,待扩至13#~14#以上肛管时,关闭结肠造瘘,继续扩肛3个月。
手术过程图Surgical process illustration
二、分析与讨论
新生儿高位无肛采取结肠造瘘,3个月后肛门成形,数月后再行关瘘术的方法增加患儿及家属在生理、心理及经济上的负担。虽然目前腹腔镜辅助下高位肛门闭锁(包括中位无肛)一期肛门成形术也可取得较好疗效,但无论何种手术方式,术中损伤括约肌群在所难免,分析其原因,除盆底肌以及肛门外括约肌发育情况外,主要是手术操作对肌肉、神经的损伤。无论是腹腔镜辅助下肛门成形术,或Pena术(后矢状入路肛门成形术),对肌肉、神经、盆腔组织等都有一定损伤,术后污粪及大便失禁的比例都较高。
其中,五个转型包括:业务量快速增长时期已经过去,开始向病种结构转型;向专科、专业特色凸显方向转型;医疗内涵质量向临床能力转型,真正体现诊疗能力;员工基本完成学历学位教育,开始向素质能力上转型;管理从院、科两级负责制向院-科-组三级管理上转型。“这六年,我们就是根据当时提的五个总体的转型发展的需求和想法,逐步地推广实施。”他说。
本文引用格式:王果,冯杰雄,吴晓娟.直肠盲端牵引成形术在治疗高位无肛中的设计[J].临床小儿外科杂志,2018,17(1):27—28.DOI:10.3969/j.issn.1671—6353.2018.01.007.