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诊疗预约系统论文主要参考文献

发布时间:2024-07-03 13:04:48

诊疗预约系统论文主要参考文献

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征引过的文献在注释中已注明,不再出现于文后参考文献中。按照字面的意思,参考文献是文章或著作等写作过程中参考过的文献。然而,按照GB/T 7714-2015《信息与文献 参考文献著录规则》”的定义,文后参考文献是指:

根据《中国学术期刊(光盘版)检索与评价数据规范(试行)》和《中国高等学校社会科学学报编排规范(修订版)》的要求,很多刊物对参考文献和注释作出区分,将注释规定为“对正文中某一内容作进一步解释或补充说明的文字”,列于文末并与参考文献分列或置于当页脚地。

扩展资料:

书写格式:

参考文献按照其在正文中出现的先后以阿拉伯数字连续编码,序号置于方括号内。一种文献被反复引用者,在正文中用同一序号标示。一般来说,引用一次的文献的页码在文后参考文献中列出。格式为著作的“出版年”或期刊的“年,卷(期)”等+“:页码(或页码范围).”。多次引用的文献,每处的页码或页码范围分别列于每处参考文献的序号标注处,置于方括号后并作上标。作为正文出现的参考文献序号后需加页码或页码范围的,该页码或页码范围也要作上标。作者和编辑需要仔细核对顺序编码制下的参考文献序号,做到序号与其所指示的文献同文后参考文献列表一致。另外,参考文献页码或页码范围也要准确无误。

专著M ; 报纸N ;期刊J ;专利文献P;汇编G ;古籍O;技术标准S ;学位论文D ;科技报告R;参考工具K ;检索工具W;档案B ;录音带A ;图表Q;唱片L;产品样本X;录相带V;会议录C;中译文T;乐谱I; 电影片Y;手稿H;微缩胶卷U ;幻灯片Z;微缩平片F;其他E。

”参考文献“是指在学术研究过程中,对某一著作或论文的整体的参考或借鉴。征引过的文献在注释中已注明,不再出现于文后参考文献中。

按照字面的意思,参考文献是文章或著作等写作过程中参考过的文献。然而,按照GB/T 7714-2015《信息与文献 参考文献著录规则》”的定义,文后参考文献是指:“为撰写或编辑论文和著作而引用的有关文献信息资源。

根据《中国学术期刊(光盘版)检索与评价数据规范(试行)》和《中国高等学校社会科学学报编排规范(修订版)》的要求,很多刊物对参考文献和注释作出区分,将注释规定为“对正文中某一内容作进一步解释或补充说明的文字”,列于文末并与参考文献分列或置于当页脚地。

扩展资料:

书写格式:

(1)顺序编码制的具体编排方式。参考文献按照其在正文中出现的先后以阿拉伯数字连续编码,序号置于方括号内。一种文献被反复引用者,在正文中用同一序号标示。一般来说,引用一次的文献的页码在文后参考文献中列出。

格式为著作的“出版年”或期刊的“年,卷(期)”等+“:页码(或页码范围).”。多次引用的文献,每处的页码或页码范围分别列于每处参考文献的序号标注处,置于方括号后并作上标。作为正文出现的参考文献序号后需加页码或页码范围的,该页码或页码范围也要作上标。

作者和编辑需要仔细核对顺序编码制下的参考文献序号,做到序号与其所指示的文献同文后参考文献列表一致。另外,参考文献页码或页码范围也要准确无误。

(2)参考文献类型及文献类型,根据GB3469-83《文献类型与文献载体代码》规定,以单字母方式标识:

专著M ; 报纸N ;期刊J ;专利文献P;汇编G ;古籍O;技术标准S ;

学位论文D ;科技报告R;参考工具K ;检索工具W;档案B ;录音带A ;

图表Q;唱片L;产品样本X;录相带V;会议录C;中译文T;

乐谱I; 电影片Y;手稿H;微缩胶卷U ;幻灯片Z;微缩平片F;其他E。

参考资料来源:百度百科-参考文献

论文参考文献,就是你所写的论文中引用的其他资料中的内容,如数据、概念及别人的研究成果等。不能随便写,是要写出准确出处的。

参考文献的编写格式要求。

一、参考文献著录格式

1 、期刊作者.题名〔J〕.刊名,出版年,卷(期)∶起止页码

2、 专著作者.书名〔M〕.版本(第一版不著录).出版地∶出版者,出版年∶起止页码

3、 论文集作者.题名〔C〕.编者.论文集名,出版地∶出版者,出版年∶起止页码

4 、学位论文作者.题名〔D〕.保存地点.保存单位.年份

5 、专利文献题名〔P〕.国别.专利文献种类.专利号.出版日期

6、 标准编号.标准名称〔S〕

7、 报纸作者.题名〔N〕.报纸名.出版日期(版次)

8 、报告作者.题名〔R〕.保存地点.年份

9 、电子文献作者.题名〔电子文献及载体类型标识〕.文献出处,日期

二、文献类型及其标识

1、根据GB3469 规定,各类常用文献标识如下:

①期刊〔J〕

②专著〔M〕

③论文集〔C〕

④学位论文〔D〕

⑤专利〔P〕

⑥标准〔S〕

⑦报纸〔N〕

⑧技术报告〔R〕

2、电子文献载体类型用双字母标识,具体如下:

①磁带〔MT〕

②磁盘〔DK〕

③光盘〔CD〕

④联机网络〔OL〕

3、电子文献载体类型的参考文献类型标识方法为:〔文献类型标识/载体类型标识〕。例如:

①联机网上数据库〔DB/OL〕

②磁带数据库〔DB/MT〕

③光盘图书〔M/CD〕

④磁盘软件〔CP/DK〕

⑤网上期刊〔J/OL〕

⑥网上电子公告〔EB/OL〕

酒店预约系统论文模板

小型酒店管理系统的设计包括论文,设计,论文字数:10077,页数:29摘 要随着酒店行业竞争的加剧,酒店之间客源的争夺越来越激烈,酒店采用全新的计算机管理系统,将成为提高酒店的管理效率,改善服务水准的重要手段之一。小型酒店管理系统功能全面,性能稳定,界面美观简洁,易于操作。基本包含了酒店主要业务功能,其分为基础设置、业务管理、房间管理三大部分。基础设置中有客房类型设置、客房信息设置功能;业务管理包含预定管理、入住管理、消费记帐和收银退房功能;房间管理可以根据实际需要设置和及时更新房间状态。系统采用C/S模式,运用语言开发技术和SQL SERVER 2000数据库原理开发的。在Windows XP/NT/2003等常用操作系统下运行稳定,可靠。该系统的合理运用能提高酒店客房管理效率,降低运营成本。本文简要介绍了基于Microsoft SQL SERVER 2000数据库系统和程序语言开发实现的酒店管理系统,着重阐述了该系统开发实现过程,从系统的需求分析、方案论证、模块设计、数据设计、详细设计等各个环节都进行了较为详尽的分析和描述。关键词:酒店管理系统;SQL SERVER 2000;数据库; design of the Small Hotel Management SystemAbstractAs the competition getting more force in the hotel industry, the fight for the customers among the hotels is becoming more and more severe, the hotel uses brand new computer management system. This will become one of the important methods for increasing the management efficiency of the hotel management, improving the service level. The small hotel management system has some excellence, like operating stably, user interfacing simple and attractive, easy to use. Basically including hotel's major business functions. It is divided into basic in fracture, business management, hotel room management, three major groups. There is guest room type configuration and guest room information configuration functions in the basic in fracture portion; the business management portion includes booking management, check-in management, consumption bookkeeping, and check-out pay bill functions; hotel room management may configuration based on the real requirement and changes the room states in real time. The system is developed by using C/S model, using language development technology, and SQL server 2000 database. It is operating stably under Windows XP/NT/2003, and has high reliability. This proper use of this system could increase the management efficiency of the hotel, decrease operating paper will introduce a database systems based on Microsoft SQL Server 2000 and developed and realized hotel management system using programming language. It emphasized the developing process of this system, through a rather detailed analyzing and describing on the various steps of the requirement of the system analysis, solution analysis, module design, data structure design, to system words: Hotel management system;SQL SERVER 2000;Data base;目 录1 引言 课题背景 国内外研究现状 本课题研究的意义 22 相关的理论基础 开发环境 C/S模式简介 .NET介绍 介绍 编程运行环境 硬件环境 软件环境 43 设计方案介绍 系统功能模块设置 基础设置 业务管理 房间管理 数据库设计 数据库设计思想 酒店管理系统E-R图 104 具体模块设计 系统主要功能模块的实现及部分代码 客房信息设置 预定管理功能 入住管理功能 房间管理 退出系统 21结 论 21参考文献 22致 谢 23声 明 24以上回答来自:

酒店业是中国最早对外开放的行业之一,自从20世纪80年代开始,就有外资进入中国酒店业,如今外方管理的中国酒店数量已经相当多了,而引进国外酒店管理集团的管理也是中国酒店业在自我成长过程中不可缺少的一步。外方管理酒店是指由外方独资、中外合资或中方独资并由外方参与管理的中国酒店。国外酒店管理集团由于起步早,管理科学、形成了先进的管理制度和经营方式,是一笔宝贵的财富。中国的酒店正在快速成长的过程中,需要先进的理念加以引导,再加上中国入境游市场的迅速发展,外方管理的酒店能够更好的为外国游客提供服务,使外国游客产生亲切感和安全感,因此,许多中国的中高星级酒店都选择国外酒店管理集团进行管理,外方管理酒店在中国也取得了比较好的经营业绩。 外方管理酒店作为中国旅游业改革开放的重要标志之一,经过近20年的发展,已经由尝试性发展进入到运作成熟、快速扩张的新时期。这些酒店已由过去仅仅关注外国客人市场转向国内和国际并重、由主要城市向二级城市迈进、由沿海地区向内陆扩展,并开始了对中国酒店业的全方位影响。外方管理酒店成功经营的原因除了在政策上有一定优惠之外,其充分利用人力资源以获得竞争优势的人力资源战略也起着举足轻重的作用。目前中国大陆由外方管理的主要几大集团酒店,如香格里拉、假日、喜来登、万豪、希尔顿等。其人力资源管理上值得借鉴的经验有以下几点: 首先,在用人制度上较为灵活、科学。由于有地方政府的支持,外方管理酒店在国际范围内的人才聘用基本上没有限制,而且由于实行合同制,人员的聘用和解聘更加灵活。尤其受裙带关系影响较小,人员安排更为科学。 其次,外方管理酒店普遍重视对员工的培训。几乎所有的外方管理酒店都设有独立的培训部门,有些还建立专门的培训学校,或者联系国内外有关院校对员工进行培训,希望通过培训来提高员工素质,从而提高酒店的竞争力。 第三,在员工待遇上,外方管理酒店略为优厚。首先是付给本地雇员的工资基本上高于或持平于行业平均水平,其次在对中方雇员的奖励计划上,较为容易依据自身经营业绩作出决定。而很多中方管理酒店由于投资主体原因往往需经上级部门批准,企业难以独立决策。 第四,成功推行了人才本土化战略。80年代初,国内几家主要集团酒店的外方人数曾最高达150多人,占总员工数的10%。进入90年代,随着中方管理人才的成熟,许多外方管理酒店已经顺利实现了人才本土化,成为外方管理酒店维持其竞争力的核心战略。 尽管由于实行了成熟的人力资源管理政策,使得大多数外力管理酒店在中国大陆市场上取得了较强的竞争力,但在外方管理酒店人力资源的实际管理当中,还存在着一些问题: 一、由文化差异引起的薪酬模式实施困难。个人业绩付薪奖励体系是国外酒店业中较为普遍的做法,它是通过对员工绩效的有效考核为基础,实现将薪酬奖励与考核结果挂钩的制度,能够最大限度地调动员工的工作积极性,发挥他们的潜能。但是,大部分中国员工却对目前职务和岗位挂钩的薪资模式表示满意。因为受中国传统文化的影响,中国人认为人际关系和谐很重要,这种平均主义分配模式正好可以维持和谐的人际关系,而个人业绩付薪体制则可能破坏这一和谐,因此其实施受到了阻碍。 二、由员工素质低引起的服务质量问题。尽管中国酒店从业人员的素质有了较大的提高,但与国内外客人日益个性化的需求相比,酒店员工的素质和技能还远没有达到要求。主要原因是员工学历普遍偏低,没有掌握必备的技能,如外语;而且由于传统观念的影响,大多数员工对本职工作没有认同感,认为是伺候人的行业,缺乏相应的职业道德和职业修养,由此导致服务态度、服务技能难以令人满意-因此,酒店业员工素质亟待提高。 三、由员工跳槽引起的人才流失问题。由于外方管理酒店用人制度的开放性与灵活性,使得员工流动率一直较高,虽然到了90年代所下降,但另一种现象的存在也令人担忧,那就是流失主要集中在中高层员工中,尤其是大学生跳槽的比例极高,致使许多酒店人力资源部门在招聘员工时宁愿要职高生,也不愿要大学生。这对本身员工素质不高的酒店业来说无疑是雪上加霜,恶性循环。 四、中方管理人才的真正成熟还需要很长一段时间。虽然很多中方管理人才都具有比较丰富的实践经验,但由于总体上受教育水平不高,在决策能力.管理能力和总体战略的把握上还有待于进一步提高。尤其是缺少那些有海外留学和工作经历,对东西方制度和文化都有较深理解的高级人才。而且,一部分员工“服洋不服内”,也给中方管理人员开展工作带来了一定的障碍。 五、员工培训往往达不到预期效果。多数员工没有主动要求培训的意识,只是根据酒店的安排参加,这样难免使培训流于形式,难以达到预期的效果、只有从根本上解决培训队伍的构成、培训内容以及培训计划的安排。符合员工对培训时间、内容和形式上的需求。才能调动员工参加培训的积极性,为酒店发展培养合格的人才。 六、由文化差异引起的管理中的摩擦。外方管理酒店中中外方员工关系 从总体上来说比较和谐,但也存在着一些由文化差异所造成的问题,不过好在外方管理人员在进行国际委派时大都会进行跨文化培训,使得由于文化差异所产生的矛盾降到较低的水平。 科学的人力资源系统理论假定人是生来勤奋的,在正常的、对个人才能的发挥没有限制的环境里,人都能主动、自主、自立、员工中蕴藏着解决组织所面临的各种问题的丰富智慧和创新精神。在这一假设下,简单的说,酒店留住员工并能最大限度的激发员工的动因可以被归纳为:合理的薪酬、有发展力的职业前景、愉快的工作氛围、不断学习和提高的机会。因此,针对以上几点,笔者认为酒店人力资源管理者应抓好以下几方面: 一、采用“性格特征聘用法”。员工选择不当是导致员工跳槽、人员流失的首要原因,并直接导致酒店人力资源管理成本的上升。因此.酒店在选拔员工时,应首先对空缺的职位进行细分,按照岗位的不同特点选拔符合其性格要求的员工。此外,任用那些充满激情、快乐,友善的员工总是正确的选择。里兹·卡尔顿酒店利用高预测方法确定岗位候选人,通过“性格特征聘用法”的精心选拔后,每一个岗位上的员工都是高效率的,他们不仅不遗余力地使顾客满意,并可以参与自己工作区域内的计划制定。在过去的几年中,里兹·卡尔顿酒店减少了近一半的人员流动。 二、把核心能力植入人力资源体系,彻底改变传统的薪酬设计理念。传统的薪酬体系只能消除员工的不满意,却不能达到激励员工的目的。因此,薪酬要与能力和工作绩效挂钩,以激励员工的工作动机。首先要明确酒店的商业战略,例如假日酒店的商业战略是“提高营业额,使运营成功,重新构建和统一机能,壮大酒店基础,培养优秀的企业文化,进一步发掘战略优势”。然后对面试中发掘的个人能力进行认证,证实其有助于酒店商业战略的成功。再把核心能力与人力资源体系相整合,只有能力完全被整合到所有体系中。包括招聘,培训、绩效考评、奖励、领导力发展、继承计划和职业规划,才能取得最大的成功。最后,以能力为基础制定资薪体系,并将能力体系引入新员工的认识环境中,以明确酒店对他们的期望。假日酒店使用能力体系,成功的转变了其海外子公司的企业文化,并使人力资源战略与公司战略和薪酬体系保持一致,五年以来利润一直保持增长,客户满意度很高,而且员工流失率也很低。 三,员工职业生涯规划。酒店应该对每一位员工设计其职业发展规划;尤其是对大学生等高素质人才的职业发展要有一套明确的规划方案,使其能够看到未来发展的方向和目标。在招聘时,应该选择有潜质并热爱酒店工作的大学生,按照其性格特点和兴趣爱好,分配到某个部门,给予其一段时间的基层工作锻炼,如果达到了特定的指标并通过评审,可以提升到一定的职位,这样,通过不断的磨练和培养,将能为酒店创造出优秀的管理人才。外方管理公司还可以提供一定的海外培训经历,这样的职业生涯发展规划一定会受到大学生的欢迎。例如美国假日集团在孟菲斯市设假日酒店大学,假日集团的经理们都得在这裏进行为期2至5周的学习。喜来登集团在全世界3个大洲设有5个培训中心用以训练中高级管理人员。这样的培训将有助于留住人才、激励人才。 四、交叉培训。交叉培训是一种员工通过接受额外服务技巧的培训来满足不止一个工作岗位需要的培训方式,现已被越来越多的西方酒店作为保持人员素质优势,提高服务质量及竞争力的重要手段。实施交叉培训有助于酒店更加有效的控制成本,在旅游旺季业务量突增或员工生病、休假以及顾客额外需求导致酒店内部出现工作缺位时能够及时弥补。同时,还可以降低员工的跳槽率。因为一方面,员工喜欢培训所带来的挑战,减少了长期重复同样工作而产生的厌烦情绪,增加了新鲜感另一方面,使员工一专多能,效率大幅度提高,从而节约了劳动资本,工资水平上涨。马里奥特酒店集团采用交叉培训管理模式后,进行了大规模减位政策,压缩了30%管理职位,人力资源投资成本减少,每年的净收益增加了10亿美元,并使员工规模达到了最优化。Westin酒店实施交叉培训后,高质量的员工队伍和优质的服务已经从顾客的信息反馈中得到证实:82%的客人有再度下榻Westin的打算,87%的客人准备把Westin推荐给他人,这无疑验证了交叉培训的可行性与高效性。

性价比+服务优势调查结果显示,商务人士在选择酒店看中价格,却更关注酒店的服务管理以及住宿的舒适程度。那些仅靠价格优势而不重视服务质量的“小投入”旅店已经不能满足人们出差、旅行的需要。 受访者当中,65%的人出差的住房标准在人均100元—250元之间,而27%的人则愿意考虑人均250元以上的中高标准酒店。因此,如果是与同事结伴同行,400元左右的三、四星级酒店将成为商务人士的首选:一方面是代表了公司的形象,另一方面在享受软、硬件都很不错的专业服务同时,还能拥有一份出门在外的‘好心情’。值得关注的是,尽管人们对于价格关注度下降,但目前仍有21%的商务人士把价格作为选择酒店首要因素。同时,基于旅行社与酒店之间的密切关系,旅行社被三成左右的被调查者认为是最有可能拿到‘最低房价’的订房途径。因此随着旅行社对订房业务经营的日渐放开,其扩展盈利空间很大。就近原则由于‘时间’对现代商务人士越来越重要,所以他们在酒店位置的选择上也大都认同出差酒店的位置最好方便他们的工作。有六成以上的人选择在靠近“办事地点”和“商业中心区”的酒店住宿;而选择“希望留宿郊外”的比例为零——在被调查者中一个也没有。可见人们因工作的关系对酒店地点的重视程度,同时也再次印证了选址对于酒店经营的重要性。北京的东三环、长安街,上海的静安区、虹桥开发区,广州的环市东路、中国出口商品交易会附近的酒店将是商务旅客的首选住宿地,既不用受车程的干扰,又能领略城市风情,难怪北京王府井、上海南京路上的酒店入住率都长期居高不下。网上订房比例逐渐升高此次调查中也有八成以上的被调查者对“网上订房”表现出浓厚的兴趣和关注,并表示接受这种“方便、快捷”的操作方式。并且有近10%的人认为通过商旅网站预订房间最“廉价”。其实,不仅仅是商旅集团,就连一些国际知名的酒店、饭店也纷纷在其中文网站增设了预订业务,抢夺国内的订房市场。据了解,网上订房可以免除商务人士订房时电话或传真等确认的麻烦,而且还可以直接了解住宿情况并得到最优惠的价格。拥有时间、价格等众多方面的实惠,网上订房自然将受到越来越多商务人士以及普通外出人员的青睐。

功能概述 1、散客开单:完成散客的开单,可一次最多开4间相同类型的房间。 2、团体开单:完成团体的开单,开放数量没有限制,可同时开不同类型的房间。 3、宾客结帐:自动统计每个登记客人在店时所发生的消费额和应付款额,并完成结帐收银操作。 4、客房预订:完成增加预订、修改预订、删除预订,预订情况的查询等功能。 5、营业查询:完成结帐单、全部宾客消费、在店宾客消费、离店宾客消费的查询 6、客户管理:完成会员基本信息的维护和来宾一览。 7、网络设置:完成系统与数据库的连接设置和系统风格的设置。 8、系统设置:完成房间项目、客户类型、操作员、计费设置。 9、营业图表:完成每月酒店营业额的显示。 以上内容转载自:

远程医疗问诊系统论文模板

01、国内医疗资源集中于大城市国内医疗资源集中于一线大城市,即使您挂到专家号,也往往是预约一星期,看病三分钟的现象普遍存在,医生没有充分的时间与病人进行深入、细致的沟通。02、诊断方案难以取舍在国内不同的医生给出的诊疗方案往往不同,让患者无所适从,一头雾水。03、想要得到更好的诊疗方案在国内各大医院就诊,误诊、漏诊、无法确诊或无法提供确切治疗方案的情况时有发生,希望听取海外专家意见,预防疏漏,得到海外医疗专家的确诊。04、为选择医院做准备已有出国就医意向,在出发前,提前沟通,明确诊疗方案、坚定决心。在价值医疗推动之前,远程会诊早就发展起来了,但由于主要针对疑难杂症,市场空间有限。随着针对小病和慢病的远程问诊的发展,远程医疗的市场才真正的获得了动力。虽然是不落地的远程问诊获得了较快的发展,但受制于服务能力,其市场增长空间有限。地区性的属地化的远程医疗虽然可能是未来发展的主流,但这种模式发展缓慢,需要线下的强力支持。而且,医疗服务高度分散的特性也决定了其发展更多的是一种线下向线上拓展的模式。从中国的特殊国情来看,远程医疗的发展将可能会有如下几个可能性。首先,远程问诊是伴随着基础医疗的发展而来。随着分级诊疗的推动和民间的资本进入,基础医疗未来将获得一定程度的发展。在基础医疗的发展过程中,远程问诊作为一种有效的提高疗效的工具将被采纳,从而吸引病人回流。其次,远程问诊的属地性将进一步增强。作为疗效工具的远程问诊将被基础医疗广泛使用,主要用于帮助病人控制病情和进行康复。未来的模式可能是二级专科+基础医疗+药店等机构的结合,从而构建点面结合的体系。生活中很多患者都存在对自身疾病无法判别,则需要专业医生的帮助,这种情况即可使用线上问诊类应用。通过图文、语音、方式寻找医院的医生进行健康咨询在线问诊app即可实现在家就可以与医生直接沟通,在详细沟通病情后,医生根据病人的病症描述给予科学的建议,或进一步去医院检查治疗,或根据医生意见在家服药自治。欣九康诊疗app支持病人与医生直接沟通,既让消费者充分了解自己的病症,同时节省了大量盲目去医院的时间

关于超声医学的论文范文篇二 医学超声远程现状与案例分析 摘 要: 超声远程是远程医疗的一个重要应用分支,可以远程为边远地区的患者提供高质量的专家医疗服务,节约就诊时间和成本。同时也提升了基层医生与专家的沟通平台,弥补了国内医疗资源分配不均匀的状况。依据超声诊断的特点对超声远程的应用特点、市场远程设备的情况、超声远程的应用效果,以及国内超声远程的应用案例做了介绍。 关键词: 超声远程; 远程医疗; 病例分析; 超声诊断 中图分类号: TN911?34; 文献标识码: A 文章编号: 1004?373X(2014)20?0137?04 Current situation and case study of medical tele?ultrasound GAO Hai?juan, PING Zi?liang (Department of Communication and Information Engineering, Century College, BUPT, Beijing 102101, China) Abstract: Tele?ultrasound is an important branch of tele?medicine, which can provide high quality medical service from tertiary hospital to remote area patients, and save much treatment time and cost. Meanwhile, the tele?ultrasound can also promote the communication platform between less experienced healthcare workers in remote hospitals and specialists in tertiary hospitals, making the discussion more easily and effectively. It balances the medical resource distribution inequality to some extent. According to specialty of the medical ultrasound test, the tele?ultrasound implementation situation, tele equipment features, application effect of tele?ultrasound in clinic and some typical cases in domestic environment are introduced. Keywords: tele?ultrasound; tele?medicine; medical case analysis; ultrasonic diagnosis 0 引 言 20世纪60年代,远程医疗成为欧美新型医学课题。80年代末远程医疗概念被正式提出,并且在计算机技术迅速发展的带动下,远程医疗被广泛应用起来。90年代末国内发表不少关于远程医疗的文章,成为医学界和计算机界共同关注的热门话题[1?3]。远程医疗的核心概念是借助互联网技术、电视传播、卫星通信等一系列现代通信技术将不同地域的医生(或者医护人员)连接起来,通过医生间实时的音视频交流或者离线传输病人数据来完成对疾病的诊断。远程医疗一定程度上弥补了医疗资源分布不均匀的弊端,让医疗条件落后的患者可以快捷的得到远端专家医生的诊断建议,既节约了宝贵的治疗时间,又降低了长途就医的费用。同时,基层医生也在每一次的远程会诊过程中向专家学习了如何解决此类疑难杂症,日积月累,不断提升自己的专业技能,进而吸引更多的病人前来就诊,这对于基层医院的发展是非常有利的。而对于专家医院来讲,远程诊断这种新型医疗服务模式,可以减少非急诊患者的求诊人数,减轻医生问诊的负担,同时也避免了医院的拥挤,再加上远程会诊所带来的医疗收入,以及对医院影响力的提升都有所促进,因而也广受欢迎。远程医疗应用十分广泛,可用于放射科、病理科、皮肤科等课室。但是,远程医疗在超声课室的应用相对起步晚,在此本文将介绍超声远程的应用特点、国内外超声远程设备情况、以及超声远程的应用效果和国内的应用案例。 1 超声远程的应用特点 超声检查与X线,MRI,CT相比,一个显著的特点是它的检查方式很大程度上依赖医生的扫查手法,一个探头在一个医生的手上就像一副眼镜在一个人眼睛上一样,医生更习惯按照自己的扫描习惯,调整探头的扫描方位,选取扫描切面来诊断病人。如果借助超声远程,将A医生扫描的病人图像发送给B医生,让B医生来分析诊断,那么B医生一定会非常的谨慎,这就如同让B医生带着A医生的眼镜来走路一样,因为图像往往并不是B医生所习惯看到的图像,如果图像的信息量远远的低于B医生所期待的,那么远程会诊就会失败。A医生必须重新提供病人的超声图像,如此地重复扫描大大的降低了远程的效率和医生应用的信心,不利于超声远程的推广和发展。 目前,一些国内超声水平高的医院已经重视起超声远程规范化扫描的制定,例如北京安贞医院胎儿心脏远程会诊中心提出了胎儿超声心动图远程会诊检查流程及基本切面的规范要求。文献[4]提出胎儿远程会诊所需的图像切面、存储要求、测量参数等具体规范,重点提出对胎儿心脏畸形的产前超声远程心动图检查,明确定义16幅必存动态切面图像和14幅必存静态图像的内容,规范了胎儿超声远程的操作方法,有效提高医生之间进行远程诊断的效率。超声扫描规范化的脚步从未停止过,超声远程的规范化也会发展起来,让不同地域的医生能在一个标准的扫描框架下,有效地传输超声数据,彼此接受对方的扫描图像,有效的完成超声会诊。 另一个解决此手法依赖性问题的途径是借助超声远程设备的特殊传输功能。比如传输的超声数据中携带着大量的机器原始参数,可以在专家处理端还原超声扫查的过程,重新调整扫描的机器参数和选取扫描的切面,按照专家的习惯重新定位病灶的位置,进行病灶的测量和分析,这样将极大地提高会诊的成功率。目前美国通用电气(GE)的RAWDATA[5]扫描技术即可以满足这样的需求,从技术层面解决扫描手法依赖性问题。 2 国内外超声远程设备情况 超声远程设备按照工作模式,可以分为两种模式,一种是在线模式(也称同步模式),一种是离线模式(也称异步模式)。 所谓在线模式,就是申请端医生和处理端医生同时在线,实时的进行视频和音频的沟通。处理端医生可以实时看到申请端超声设备的动态图像,可以看到探头的扫查位置,可以和申请端医生进行通话交流,实时指导申请端医生调整探头的扫查位置,调整病人的体位,以及根据图像的质量来调整机器参数。这种模式的特点是:指导性强,互动性强,图像质量高;对双方的时间要求有约束性,缺乏灵活,在实际的应用情况比较难实现,因为专家医生日常工作时间紧张,会诊会占有太多的时间,时间成本提高,业内专家也有同样的顾虑[6]。 所谓离线模式,是指不需要处理端医生在线的等待,处理端系统自动接受申请端发送过来的病人二维超声图像或者三维容积数据,当图像或者数据传输完毕,处理端医生即可灵活安排时间完成会诊意见。此模式的特点是: (1) 会诊时间灵活,对双方的时间约束弱,可实施性强; (2) 离线发送过来的病人图像,专家可以进行更加详细的分析和处理,准确率高; (3) 可以归纳收藏病人的图像数据,进行后期统计分析,建立病例库。 超声远程设备按照会诊需要的医生人数,也可以分为两大类,一类是需要至少两位医生共同来完成,另一类是借助机器人代替申请端医生,只需要处理端一位医生操作完成。第一类设备和常规会诊设备一样,两端设备可以视为两台计算机工作站,两端的医生分别完成各自的任务分工,申请端提出会诊申请,填写病人基本的情况和初步诊断。处理端医生根据收到的病人数据做出会诊建议,并反馈给申请端医生。第二类设备称为远程机器人辅助超声检查系统(简称机器人超声),它是借助于并行机器人技术[7],在申请端搭建多个机器人装置,覆盖病人待检查部位,机器人模拟医生手持常规超声探头,对病人进行超声扫查,控制机器人的是处理端的专家。此类设备的特点为可以大幅度的发挥专家的技术,保证超声数据采集的有效性。其所涉及的主要技术问题有三个: (1) 处理端专家操作远端机器人所做动作的准确性。机器人需要施加合理的力度使探头在病人的皮肤上扫查,根据不同的检查部位,机器人需要调整探头的位置,倾斜的角度,锁定部位处进行旋转和微小移动。 (2) 机器人动作的延迟。理想的系统坏境是处理端专家触发控制信号,机器人同步完成动作,超声设备实时反馈图像给专家。但是,实际的情况是机器人机械控制和电路控制环节存在一定的时间延迟。 (3) 超声图像传输的速度和质量。 比较两类设备,机器人超声的最大优点是真正的将专家的“眼睛”延伸,考虑超声检查对手法的依赖性强,这种远程超声技术更能达到预期的诊断效果。在机器人技术的带动之下,持探头机器人的机械控制涉及的机械难点会得到解决,系统的精确性会得到较大的提高。至于图像传输质量,文献[7]对图像传输中使用的图像压缩技术进行了分析对比。采取的方法是:考虑人眼视觉的灵敏度,在粗略扫查,寻找感兴趣区域的过程中,使用有损压缩或高压缩比率的压缩技术,以提高传输的速率,而在找到感兴趣区域后进行仔细鉴别检查时,则采用无损压缩的压缩技术,以保证图像的质量。超声图像的失真主要是两个方面,一是图像对比度的下降,一是图像噪声的干扰。对比度的调整将由专家来调整,因为系统自动的调整将影响专家的诊断。噪声多数是由于人体组织的不同密度而产生后场散射声场造成的,采用合适的滤波器参数可以达到降低噪声而不影响诊断的作用。基于以上分析,机器人超声将凭借其技术的优势得到快速的发展。 3 超声远程的应用优势及效果 超声远程的应用优势包括减少病人不必要的转院治疗、节约病人的就医时间和成本以及在医学教学中的作用[8?10]。文献[11]介绍在急诊情况中应用超声远程缩短病人从入院到手术的时间大约3 h,既为救治急诊病人节约了高贵的“黄金”时间,又提升了急诊中救护车医护人员与医院手术室人员的交流效率, 所以文献中作者建议应将超声远程推广应用在高风险的孕妇和复杂性分娩等情况。 文献[7]将机器人超声应用在32例病例检查上,采用了两种不同的网络连接方式,分别为ISDN综合业务数字网连接(Integrated Services Digital Network)和具备动态带宽384 Kb/s的卫星连接。设计病人完成常规的腹部扫查,包括肝脏、胰腺、门静脉、主动脉、膀胱、子宫或前列腺,脾脏等组织的扫查,并对通用的诊断数据(包括组织的大小,轮廓等)进行了记录。用远程超声会诊的方式与传统超声检查方式进行了对比,结论是:机器人超声检查出58例病变的38例,达到66%的检出率。对漏诊的病变分析如下: (1) 根据病灶大小分为三类:7例是病灶小于 cm,包括胆固醇沉着症,肾结石,胆囊息肉;8例是病灶在1 cm左右,包括血管平肌瘤,肾结石,肝脏血管瘤;4例病灶在~ cm之间,包括囊肿,固态肾包块,肝脏多个低回声病灶。 (2)根据导致漏诊的原因分为:8例是由于图像分辨率低,3例是由于扫描参数设置的不佳,7例是由于不充分的图像数据传输,1例是由于病人的扫查条件不好。 (3)其中12位病人有症状呈现,比如黄疸,发热等,远程超声可以诊断出其中的10位,达到83%检出率。 (4)另外,超声检查常见的扫描局限性,比如病人过胖,过瘦或者年龄大也是漏诊的固有原因。 4 国内超声远程的案例 近五年国内超声远程网络得到迅速的发展,这主要得益于国家医疗改革的取向。2012年3月,国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》,明确指出:要让信息技术成为提升医疗机构管理效率和服务水平的重要手段。国内一些已经在远程医疗设备有一定技术积累的厂家也针对远程超声开展了研发和市场推广工作。 开展超声远程的医院和机构也在逐年增加。典型的有以北京安贞医院牵头成立的胎儿超声心动图远程会诊中心[4],凭借在胎儿心脏的权威性,会诊中心帮助基层医院在胎儿先天性心血管结构畸形和心脏异常等方面展开会诊工作。大连市中心医院,天津市第一中心医院等也都有各自的超声远程网络系统[12?13]。值得提出的是由上海长宁区卫生部门主导发起的“上海市长宁区超声远程诊断网络项目”[14]。该项目以上海市第六人民医院为依托成立了超声远程诊断中心,并与长宁区的10家社区卫生中心实现网络联接,使市民在家门口就能享受到高水准的远程诊断服务,同时也节约了就诊时间和费用,促进了医疗资源的合理分配利用,是超声远程的典型应用。 此外,2013年在国家发改委的指导下,甘肃省卫生厅、甘肃省人民医院和通用电气医疗集团共同建立了基础医疗范畴内的超声远程省内医疗试点项目[15],采用“1+3+3”的拓扑模式,即“1”是指一家三级医院,也就是甘肃省人民医院,第一个“3”是指3家县级医院,包括定西市第二人民医院、临洮县人民医院和岷县人民医院,另一个“3”是指3家乡镇卫生所,包括香泉镇中心卫生院、新添镇中心卫生院和闾井镇中心卫生院。据媒体报道,从2013年3月10日远程系统全面启动截止2013年5月15日,3家县级医院共完成37例会诊病例,3家乡镇卫生所共完成68例会诊病例,超声远程会诊不仅帮助当地病人及时的诊断疾病,为基层医生提供了诊断思路,也为上级医院减轻了负担。这种基层医疗机构负责治愈简单的病症,上级医院就专攻疑难、危重病症的模式正是中国整个医疗架构的理想资源分配形式。 5 结 语 本文介绍了超声远程的应用特点、常见设备分类、应用效果和国内的远程案例。技术上,伴随着计算机及网络通信技术的不断发展,超声远程设备必定会在技术上取得进一步的突破,更快,更高质量的传输图像,也可能会加入可穿戴智能辅助设备;服务模式上,随着国家全方位立体化远程医疗体系的建设,超声远程会进入社区,为居民提供远程咨询医疗服务;市场推广上,国家的政策以及地方政府都在积极的推动远程医疗的覆盖面,探索这种模式下的收费标准,用以提高医疗单位主动服务的积极性,保证超声远程的经济效益和长足发展。可见,超声远程在未来的几年一定会有较快的发展,也希望有更多的人关注超声远程的发展。 参考文献 [1] 王志中,李凌,蔡立羽,等.国内远程医疗的现状及展望[J].计算机工程,1999,25(5):3?5. 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