肩难产是指胎头娩出后，前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规手法不能娩出双肩[1]。既往研究证实，等待至少一次宫缩的改良式娩肩法可降低肩难产的发生[2]，且不同新生儿体质量组的产伤发生率均低于传统娩肩法[3]。目前，对改良式娩肩法的研究多侧重于降低肩难产和产伤的发生。为探讨改良式娩肩法在肩难产处理中的应用效果，笔者选取我院肩难产病例进行临床研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年 6月-2017年6月在我院经阴道分娩出现肩难产的产妇122例，纳入标准：足月妊娠、单胎头位、无明显头盆不称、肩难产。以数字法随机分为对照组60例和观察组62例。对照组产妇平均年龄(24.76±11.82)岁，孕周38～41周，胎儿估计体质量3 320～4 030 g。观察组产妇平均年龄(25.33±11.54)岁，孕周37～42周，胎儿估计体质量3 210～4 000 g。两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 胎头娩出前，两组产妇均进行常规产程观察及护理。对照组胎头娩出后,立即清理新生儿口鼻腔分泌物，按传统接生方法协助胎头复位、外旋转。观察组胎头娩出后，嘱产妇停止使用腹压,放松哈气，助产士清理新生儿口鼻腔分泌物，不急于娩肩，等待下一次宫缩，约1～2 min。若发现胎头未发生外旋转而回缩至阴道、胎头紧贴会阴部，常规手法不能娩出胎肩，立即启动肩难产处理流程(即HELPERR)：及时呼叫援助人员，考虑是否行会阴侧切；将产妇的髋部屈曲，使大腿压向腹部，助手在耻骨上加压；阴道内旋转，使胎儿前肩转到斜径上；娩后肩或将产妇转为“四肢着床”位。

1.3 观察指标 比较两组产妇产后出血发生率、产后2h会阴伤口疼痛评分(采用Vas疼痛模拟评分表判定疼痛程度， 0代表无痛， 10代表疼痛程度最强)、两组产妇会阴裂伤情况；比较两组新生儿锁骨骨折发生率、出生后1min Apgar评分、脐动脉pH值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析，计数资料用例数、百分率描述，采用χ2检验;计量资料用描述，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同体质量新生儿出生1 min Apgar评分、脐动脉血气pH值比较 见表1。

 

表1 两组不同体质量新生儿出生1 min Apgar评分及脐动脉血气pH值比较 例

  

组别例数<4 000g0～3分4 ～7分>8分脐动脉血气pH值>4 000g0～3分4 ～7分>8分脐动脉血气pH值对照组60011377.15±0.490487.13±0.23观察组6204477.19±0.380387.20±0.37P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2 两组产妇产后出血、新生儿锁骨骨折发生率的比较 见表2。

 

表2 两组产妇产后出血、新生儿锁骨骨折发生率的比较 例(%)

  

组别例数产后出血新生儿锁骨骨折对照组6010(16.67)8(13.33)观察组623(4.84)2(3.26)P<0.05<0.05

2.3 两组产妇产后2 h伤口疼痛评分比较 见表3。

 

表3 两组产妇产后2 h伤口疼痛评分比较 例

  

组别例数2分4分6分8分对照组60830220观察组622032100P<0.05>0.05<0.05

2.4 两组产妇会阴裂伤情况比较 见表4。

 

表4 两组产妇会阴裂伤情况比较 例

  

组别例数会阴切开会阴I度裂伤会阴II度裂伤会阴完整对照组 60282291观察组 62222884P>0.05>0.05>0.05>0.05

3 讨论

3.1 改良式娩肩法对产妇预后的影响 李仁兰等[2]研究认为，等待一次宫缩的娩肩法能够减少严重会阴裂伤的发生。本研究对两组产妇产后出血率、产后2 h伤口疼痛评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；会阴裂伤情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。提示改良式娩肩法可缓解产妇产后2 h会阴伤口疼痛情况，降低产妇产后出血的发生率。

3.2 改良式娩肩法对新生儿预后的影响 有研究[5]认为，从胎头到胎体的娩出至少要经过两步,即胎头娩出后等待几分钟再娩肩。娩肩时助产技术缺陷可能会导致新生儿锁骨骨折。本研究观察组新生儿锁骨骨折发生率(3.26%)较对照组(13.33%)低,且未增加肩难产新生儿窒息的发生。分析其原因：(1)肩难产时胎肩嵌顿在耻骨联合上方，即胎儿双肩径(肩的宽度)大于骨盆入口横径[6]。改良式娩肩是胎头娩出后等待至少一次宫缩，让胎肩在骨盆腔内充分进行分娩机转。若不耐心等待，可能胎肩还在自然旋转过程中，助产者就过早地进行了胎肩的牵拉，这样反而增加肩难产和产伤的发生[7]。(2)有研究[5]表明，胎头到胎肩娩出时间为4 min是安全的。本研究所有肩难产病例胎头至胎肩娩出时间小于5 min；观察组新生儿Apgar评分和动脉血气pH值与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。(3)本研究通过评估新生儿有无窒息表现及胎肩下降的程度来实施干预。胎头娩出后，新生儿“挤眉弄眼”，皮肤呈淡蓝色，口角有分泌物流出，则表明新生儿无窒息表现[4]，可适度延长胎肩娩出的等待时间。

综上所述，改良式娩肩法可降低产妇产后出血发生率，缓解产后2h会阴伤口疼痛；降低新生儿锁骨骨折的发生率，但不增加新生儿窒息的危险。此法安全、可行，但对助产士综合能力要求较高，不仅要有娴熟的助产技术，还要能准确把握母儿情况，确保分娩安全、顺利进行。

参 考 文 献

[1] 谢辛,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:117-118.

[2] 李仁兰 ， 王承玲 ， 刘梅，等.自然娩肩法对产伤和新生儿窒息的影响[J].护士进修杂志，2016,31(10):909-911.

[3] 王灿辉,张宏玉,鞠丽红.等待至少一次宫缩自然娩肩法预防肩难产和新生儿产伤的效果观察[J].中国医药导报，2013,10(28):150-152 .

[4] Hong-Yu Zhang.Normal rang of lead-to-body delivery interval by two-step delivery[J].Chia Med J(Enql),2016,129(9):1066-1071.

[5] Locatelli A,Incerti M.Head-to-body delivery interval using two-step approach in vaginaldeliveries:Effect on umbilical artery pH[J].JMatem Fetal Neonatal Med ,2011,24(6):799-803.

[6] 常青,李晓宁,李力.母婴保健与助产[M].北京：人民军医出版社，2012:199.

[7] 马凤兰,彭小男,郭肖兰,等.肩难产处理新模式在预防新生儿产伤中的应用[J].护理实践与研究，2013,10(9):33-34.