精神病医院医护人员面对的大多是具有思维、行为、意识障碍或情感淡漠、不协调甚至倒错的精神疾病患者，患者在发病期间很难与之正常沟通，造成了精神病医院医患关系的特殊性、复杂性和严重性。因此，精神病医院医患关系在表现形式及诱发原因等方面有与综合医院不同之处。本研究在大量文献研究的基础上，以河北省精神病医院医护人员、患者及家属作为研究对象，自行编制调查问卷，大样本调查河北省精神病医院医患关系现况，并分析其影响因素，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 按照医院分级标准分层抽取431名医护人员和438名患者及家属(为不能独立完成问卷的患者的家属)，共计869名。其中三级医院143名(16.5%)，二级医院251名(28.9%)，一级医院475名(54.6%)。431名医护人员中，医生161名(37.4%)，护士270名(62.6%)，年龄23～55岁，平均年龄(35.23±8.75)岁；438名患者及家属中，患者308名(70.3%)，家属130名(29.7%)，年龄25～63岁，平均年龄(35.45±10.12)岁。医护人员的纳入标准：(1)精神病医院从事临床医疗(护理 )工作，已取得相应执业资格证。(2)工作时间>1年。(3)从事临床一线工作的医护人员。(4)自愿参与本研究。医护人员的排除标准：医技部门及辅助部门的医护人员。患者及家属的纳入标准：(1)具有良好的表达和理解能力的患者及家属。(2)同意并自愿参加本研究。患者及家属的排除标准：(1)伴发躯体疾病、脑器质性疾病的患者。(2)当前情绪不稳定的患者。(3)年龄<18周岁的患者及家属。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料问卷 根据本研究目的，自行编制一般资料调查问卷，包括性别、年龄、文化程度、职称、职业、工作科室(住院科室)、工作年限(住院次数)、科室管理模式等情况。

1.2.1.2 精神病医院医患关系现况及影响因素调查问卷 该问卷包括两部分，第一部分为精神病医院医患关系现况调查，包括对目前河北省精神病医院医患关系紧张程度的总体评价、患者对医护人员满意、信任、尊重程度等。采用Likert 5级评分法，得分越高，表明医患关系越和谐。第二部分为精神病医院医患关系影响因素调查问卷，在查阅大量相关文献的基础上，选择精神病医院的医护人员、患者及家属进行半结构式访谈，初步编制精神病医院医患关系影响因素调查问卷，然后选取16名专家经过两轮德尔菲专家咨询后，对问卷进行修订，并通过预调查对问卷进行完善，最终形成的精神病医院医患关系影响因素调查问卷，包括环境因素(涉及社会环境因素和医院环境因素两个方面：社会环境因素涉及资金投入、人力资源分配、社会歧视、媒体舆论等；医院环境因素包括医院病区布局、病房环境、管理制度等9个条目)、医护人员因素(包括沟通能力、技术能力、服务态度、职业素质等12个条目)、患方因素(包括患者病情的稳定性、复杂性、治疗结果及家属的配合、态度等9个条目)3个维度，共30个条目。采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别赋予1～5分，得分越高，表明该因素越可能造成医患关系紧张。医患关系影响因素调查问卷总的内容效度(CVI)为0.993，各维度的内容效度(CVI)为0.983～1.000，Cronbach′s α系数为0.832，重测信度为0.889，具有良好的信效度。

1.2.2 调查方法

1.2.2.1 医护人员问卷的发放与回收 在医院管理部门的协助下，调查前对调查者进行培训，说明本研究的目的、意义和要求；利用科室学习时间，由科主任向符合标准的医护人员说明并发放问卷，以匿名方式完成，并遵循保密原则。当场答完后收回问卷。实际发放问卷460份，回收有效问卷431份，问卷回收率为93.7%。

1.2.2.2 患者问卷的发放与回收 研究者亲自向符合标准的患者及患者家属发放调查问卷，及时解释被调查者不理解的条目，对文化程度低不能独自完成或不方便自行填写问卷的被调查者，给予逐条朗读、解释，然后仍由被调查者自行回答，保证结果的准确性和真实性。填写完毕后当场收回问卷。实际发放问卷460份，回收有效问卷438份，问卷回收率为95.2%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。主要采用的统计学方法有描述性统计、方差分析等，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医护人员、患者一般资料调查 见表1。

 

表1 医护人员、患者一般资料调查表 例(%)

  

医护人员人数性别 男155(36.0) 女276(64.0)年龄/岁 20～30117(27.1) 31～40174(40.4) 41～5099(23.0) >5041(9.5)文化程度 中专及以下31(7.2) 专科(大专)148(34.3) 本科241(55.9) 研究生及以上11(2.6)职称 初级204(47.3) 中级168(39.0) 副高43(10.0) 正高16(3.7)工作年限/年 1～5101(23.4) 6～10106(24.6) 11～20128(29.7) >2096(22.3)科室管理模式 开放式71(16.5) 半开放式53(12.3) 封闭式307(71.2)患者人数性别 男253(57.8) 女185(42.2)年龄/岁 18～3097(22.1) 31～40115(26.3) 41～50119(27.2) 51～6086(19.6)文化程度 中专及以下324(74.0) 专科(大专)79(18.0) 本科35(8.0)职业 公务员29(6.6) 工人98(22.4) 农民171(39.0) 学生12(2.7) 自由从业者62(14.2) 退休23(5.3) 无业38(8.7)住院次数/次 1125(28.5) 2129(29.5) 3116(26.5) ≥468(15.5)科室管理模式 开放式42(9.6) 半开放式88(20.1) 封闭式308(70.3)

2.2 医护人员、患者及患者家属现况认知得分的比较 见表2。

 

表2 医护人员、患者及患者家属现况认知得分的比较 分

  

项目现况总分均分条目均分医护人员15.55±2.333.11±0.47患者17.60±2.823.52±0.56家属17.43±2.643.49±0.53F66.722P <0.01

注：患者与家属在医患关系现况(均值差=0.167，P=0.912)；医护人员与患者及家属在医患关系现况(均值差=-2.052/-1.886，P=0.000)。

2.3 医患关系影响因素 医护人员、患者及患者家属对精神病医院医患关系影响因素各维度的认知得分及排序，见表3；精神病医院医患关系影响因素各维度中得分最高的前3位条目，见表4。

 

表3 医患关系影响因素调查问卷维度得分及排序 分

  

维度医护人员排序患者及家属排序环境因素3.82±0.3933.63±0.462医护人员因素4.07±0.4113.70±0.391患方因素4.01±0.4723.61±0.493

 

表4 各维度得分最高的前3位条目 分

  

项目得分 环境因素 医疗保险负担比例不够,看病贵3.96±0.79 医护人员不足,工作量大3.85±0.82 医疗设施差3.78±0.74 医护人员因素 对患者的询问缺乏耐心4.14±0.77 (个别)对患者使用刺激或命令性语言4.05±0.81 未满足患者的某些需求3.96±0.96 患方因素 缺乏精神疾病知识3.93±0.70 治疗期望值过高3.89±0.73 性格偏激3.88±0.77

3 讨论

3.1 河北省精神病医院医患关系现况 表2显示，医护人员、患者及家属条目均分分别为(3.11±0.47)、(3.52±0.56)、(3.49±0.53)，得分均大于3分,表示目前精神病医院医患关系现况处于中等水平。患者与家属在医患关系现况的认知得分上差异无统计学意义(P>0.05)，医护人员与患者及家属在医患关系现况的认知得分上差异均有统计学意义(P<0.01)，且医护人员的认知得分低于患者和家属，表明医护人员对医患关系的态度不如患者及家属乐观，这可能与精神病医院的医护人员遭受工作场所暴力的危险性较高、工作压力大、接触的医患纠纷较多[1-2]，以及河北省地区自身的特异性等因素有关。

3.2 河北省精神病医院医患关系影响因素

3.2.1 医护人员职业和人文素质有待提高 表3显示:医患关系影响因素排序中，医护人员、患者及家属均将医护人员因素排在了首位。表4中，造成医患关系紧张的三大主要医护人员因素为对患者的询问缺乏耐心、(个别)对患者使用刺激或命令性语言及未满足患者的某些需求。这体现了精神病患者十分注重自己是否得到尊重、重视。由于精神疾病患者存在敏感多疑、不合作、同一个问题反复询问等特点，(个别)医护人员对此缺乏耐心，态度粗暴，对精神病患者缺乏应有的尊重，对其合理的、基本的要求也不够重视，导致医患关系的恶化。有调查显示，90%的精神疾病患者注重医护人员的尊重、信任、亲切，医护人员的态度、尊重程度是影响其与精神障碍患者友好相处的重要因素[3]。这提示精神病医院医护人员应提高职业道德和人文素质，掌握良好的沟通技巧，学会换位思考，积极理解、尊重患者，提高服务质量，改善医患关系。

3.2.2 精神科医疗队伍人力资源不足 表4显示，精神病医院医护人员少，工作量大，不能细微地照顾每一位患者是造成医患关系紧张的主要环境因素之一。与裴艳等[4-5]调查结果一致，目前精神科护士职业承诺水平显著低于非精神科护士，离职率却高于非精神科护士，造成精神科医护人员严重短缺。可能原因包括：(1)工作量大，待遇低。目前大部分精神科管理模式为封闭式，绝大部分患者无人陪护，患者的日常护理工作需医护人员承担，工作量大。王晓蕾等[6]调查发现，付出-获得不平衡是护士离职意愿的直接影响因素。河北省的11个地级市均属于三线城市，精神病医院医护人员的福利待遇较一线城市差，造成高学历医护人员的流失。(2)工作风险高。精神科患者受精神症状支配易出现打人、摔物等难以预料的攻击行为，医护人员在工作中需时刻警惕踢、打、咬伤等意外伤害和精神创伤。Moylan等[7]研究发现，约65%的精神科护士在工作场所中受到身体伤害，其中约30%为重伤(眼部损伤、骨折和永久性残疾等)。(3)缺乏职业自豪感。由于传统观念的影响,很多人对精神疾病患者存在歧视，很多医护人员不愿意从事精神科工作[4]。为此，政府应注重医护人员对物质的需求，提高福利待遇；定期对医护人员提供心理支持，缓解工作压力；社会及医院管理者应提高对精神科医护人员特殊社会功能的认可度，激发医护人员的职业自豪感,扩大和稳定精神科医疗队伍。

3.2.3 精神病患者家庭负担重 从表4可见，医疗保险负担比例不够，看病贵是环境因素中影响医患关系得分最高的因素。再加上精神疾病具有病程长、反复发作、长期服药的特点，造成精神病患者家庭负担重。据卫生计生委统计,目前，精神疾病在我国疾病总负担中排名首位，约占疾病总负担的20%,已超过了呼吸系统、恶性肿瘤、心脑血管等疾病，且发病率呈逐年上升的趋势，引起了广大学者的关注[8]。为此，2010年召开了全国重性精神疾病管理治疗工作会议，并提出了进一步完善重性精神病患者社会保障政策，居民医保、职工医保、和新农合制度对精神疾病患者药物报销实行倾斜政策，降低或取消门诊与住院医疗保险起付线[9]。河北省的医疗保险参保情况逐年好转，但是社保制度仍需完善，社保水平仍待提高[10]。

3.2.4 精神病医院资金、设备缺乏 表4显示，医疗设施差是造成医患关系紧张的另外一大环境因素。国内近两年虽然对精神卫生事业加大投入但仍相对不足，调查[11]显示，辽宁省27所综合医院精神卫生机构均未获得政府财政补助，另外,医院还要承担收治“三无”人员(无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人)的费用, 医院收入难以维持医院的正常运行。河北省共有11个地级市，目前三级甲等精神病专科医院只有一家，很多医院都建在离市中心较远的郊区，大部分精神病医院较综合医院医疗设施差，资源相对匮乏。因此，各级政府应重视精神卫生事业，加大对精神卫生机构资金投入比例，完善医疗设备，为精神病患者提供更优质的服务。

3.2.5 社会缺乏对精神卫生知识的宣传 表4显示，患方因素中，造成医患关系紧张的主要因素为缺乏精神疾病知识、治疗期望值过高、患者性格偏激。精神疾病患者由于自身疾病的限制，性格较为偏激，易与医护人员发生冲突，影响了和谐医患关系的建立。而得分最高的患方影响因素是缺乏精神疾病相关知识，由于患者(或家属)对精神疾病缺乏相关认识，往往对治疗结果期望过高，而忽视了精神疾病具有治疗疗程长，康复难度大，易于复发等特点。因此，对患者(或家属)进行健康教育的最终目的包括两个方面：首先是增加他们对疾病本身的了解，其次是修正他们的态度和行为，增强患者的服药依从性，提高患者的生活质量。Rummel-Kluge[12]等研究发现，对精神病患者、家属的健康教育可以使患者和家属更好地应对疾病，减少再入院率，降低其复发率，对于疾病的康复起到积极的作用。

综上所述，河北省精神病医院医患关系现况处于中等水平。医护人员及患者均认为医护人员因素是造成医患关系紧张的首要因素。由于目前河北省的发展水平在全国并非处于领先地位，患者自身的经济状况、健康知识水平、医院环境也是影响该省精神病医院医患关系的重要因素。因此，只有社会、医护人员、患者三方共同努力，才能使医患关系有较大的提升。但本研究仍存在一定的局限性，大样本调查时只选取了河北省内部分精神病医院，覆盖范围不够全面，总体样本量偏少，日后需要扩大样本量进一步研究。

参 考 文 献

[1] 陈凤姣,李继平.精神科护士遭受工作场所暴力的研究进展[J].中华护理杂志,2013,48(12):1138-1141.

[2] 谷伟,张敏,邓克文,等.精神科投诉与医疗纠纷的现状分析及对策[J].中国民康医学,2012,24(13):1628-1631.

[3] 张玉涛.精神科护患沟通障碍的原因分析及对策[J].基层医学论坛,2014,12:1598-1599.

[4] 裴艳.精神科与非精神科护士职业承诺状况研究[J].中国健康心理学杂志,2008,16(1):86-88.

[5] 耿忠琼.精神科合同护士离职的若干思考[J].中国民康医学,2013,2:126-127.

[6] 王晓蕾,周萍,任蔚虹,等.护士付出-获得不平衡对护士离职意愿影响研究[J].上海交通大学学报：医学版,2010,30(4):459-462．

[7] Moylan L B,Cullinan M. Frequency of assault and severity of injury of psychiatric nurses in relation to the nurses’ decision to restrain[J]. J Psychiatr Ment Health Nurs,2011,18(6):526-534.

[8] 姜卉屿.大连市重性精神病患者社会保障现状及对策研究[D].大连:大连理工大学,2014.

[9] 王丹.精神卫生工作5年重点确定[N].健康报,2010-09-09-001.

[10] 许永兵. 河北省经济发展质量评价——基于经济发展质量指标体系的分析[J].河北经贸大学学报,2013,34(1):58-65.

[11] 陈丹,王明涛.辽宁省综合医院精神卫生服务现状调查[J].现代医院管理,2010(4):62-63.

[12] Rummel-Kluge C,Pitschel-Walz G,Buml J,et al.Psychoeducation in schizophrenia results of a survey ofall psychiatric institutions in Germany,Austria and Switzerland[J].Schizophr Bull,2006,32(4):765-775.