慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸科常见病，在其急性加重期(AECOPD)肺功能急剧恶化，易引起肺衰竭、多脏器功能障碍，严重影响患者机体健康。目前对AECOPD的病理生理机制的研究已较为明朗，公认炎症反应被激活、血管内皮功能损伤是重要因素[1]，而对它们能否有效干预关乎患者预后。乌司他丁为广谱蛋白酶抑制剂，研究证实其可通过多种途径发挥保护肺功能的作用。异丙托溴铵属于抗胆碱类药物，其保护肺功能的作用除与扩张支气管有关外，还与抑制炎症反应、保护内皮功能等有密切的关系[2]。目前临床缺乏乌司他丁联合异丙托溴铵应用于AECOPD的报道，在此背景下，本研究观察二者联用治疗AECOPD的疗效以及对血清炎症因子、血管内皮功能、肺功能的影响，可为临床应用提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:全部病例来源于2015年9月至2017年4月我科收治AECOPD患者，均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2013年制定的《慢性阻塞性肺疾病的诊疗指南(2013年修订版)》[3]中AECOPD的诊断标准。纳入标准：①符合AECOPD的诊断标准：②知情同意并签署知情同意书者。排除及剔除标准：①合并严重心脑、肝肾及血液、内分泌、自身免疫系统严重疾病者，合并各类型肿瘤者；②合并支气管哮喘、肺结核、肺脓肿、肺间质纤维化、支气管扩张及矽肺、真菌感染等其他肺系疾病；③排除COPD危重病例，即PaCO2>9.31kPa及PH<7.3；④排除认知障碍、智力障碍及过敏体质者。共125例纳入研究，依据抽签结果随机分为观察组和对照组。观察组64例，男37例，女27例；年龄56～78(70.53±6.34)岁；病程：≤5年者4例，5～10年者46例，≥10年者14例。对照组61例，其中男35例，女26例，年龄55～80(70.19±7.02)岁；病程：≤5年者3例，5～10年者45例，≥10年者13例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法:所有病例均参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[3]中制定的方案治疗，主要包括：化痰、平喘、吸氧、营养支持以及维持水、电解质平衡等，合理选择抗生素静脉输注治疗。对照组在常规治疗方案的基础上给予吸入用异丙托溴铵溶液(生产商：上海勃林格殷格翰药业有限公司 国药准字H20030368)，用法为：2mL/次，日3次压缩雾化泵吸入。观察组在对照组的基础上给予乌司他丁(生产商：广东天普生化医药股份有限公司 国药准字：H19990134)，用法为：60mg/次，日2次，溶于100mL生理盐水静脉输注。两组均连续治疗1周。

1.3 观察指标:①相关临床症状及体征，如咳嗽、咯痰等；②血清炎症因子 包括：肿瘤坏死因子(TNF-α)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素-1(IL-1)、白介素-8(IL-8)。均采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，试剂盒产自上海双赢生物科技有限公司；③血管内功能相关指标 包括：内皮素1(ET-1)、一氧化氮(NO)、血栓素B2(TXB2)及血管生长因子(VEGF)。ET-1、NO、TXB2采用放射免疫法测定，试剂盒购自武汉博士德生物有限公司；VEGF采用ELISA法，试剂盒产自北京晶美生物技术有限公司；④肺功能 包括：肺总容量(TLC)、最大呼气峰流速值(PEF)、肺活量25%时的呼气流速(PEF25)、肺活量50%时的呼气流速(PEF50)。采用Care Fusion肺功能仪(生产商：德国耶格公司)检查。

1.4 疗效标准:参考文献[3]标准，具体为：显效:治疗后3d内体温恢复正常，7d内咳嗽、咳痰、喘息及胸闷、气短等相关症状明显缓解；有效:治疗后4～5d内体温恢复正常，7d内咳嗽、咳痰、喘息及胸闷、气短等相关症状有所减轻；无效:治疗5d后体温不降，治疗7d后咳嗽、咳痰、喘息及胸闷、气短等无改善。

据统计，沈大高速从开通初期全线日均流量3300台次，发展到现如今日均流量12.5万台次，车流量呈几何倍数的增长。

综上所述，乌司他丁联合异丙托溴铵治疗AECOPD疗效确切，能更有效的抑制炎症反应、保护血管内皮功能及肺功能。

1.5 统计学处理:全部数据采用SPSS17.0软件处理。计量资料采用t检验，构成比的比较采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效比较:观察组显效31例，有效29例，无效4例；对照组显效18例，有效37例，无效6例。两组疗效比较差异有统计学意义(Z=-2.123 P=0.034)。见表1。

 

表1 两组疗效比较

  

组别例数显效有效无效观察组6431294对照组6118376

2.2 两组血清炎症因子水平比较:治疗前，两组hs-CRP、TNF-α、IL-1、IL-8水平无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组hs-CRP、TNF-α、IL-1、IL-8均明显下降(t观察组=23.173、19.294、8.382、16.291，P=0.000、0.000、0.000、0.000；t对照组=19.385、16.732、6.713、13.185，P=0.000、0.000、0.000、0.000)，且观察组降幅大于对照组，同期比较差异有统计学意义(t=5.419、5.184、4.893、7.241，P=0.000、0.002、0.006、0.000)。见表2。

 

表2 两组血清炎症因子水平比较

  

组别Hs-CRP(mg/L)TNF-α(ng/L)IL-1(ng/mL)IL-8(pg/mL)观察组治疗前17.26±5.5424.17±10.433.87±1.4312.32±3.73治疗后2.24±1.09#*5.23±2.30#*1.24±0.84#*3.16±1.64#*对照组治疗前17.95±6.3323.21±11.643.93±1.7211.86±4.53治疗后4.46±2.34*9.31±4.30*2.26±1.35*5.62±2.17*

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

[1] 徐佩枫,陈玉玲.慢性阻塞性肺病急性加重伴肺栓塞的危险因素[J].临床肺科杂志,2017,22(08):1375～1379.

本试验中混凝土配合比为某混凝土面板堆石坝面板混凝土，采用安徽海螺水泥股份有限公司生产的普通硅酸盐水泥(强度等级为42.5)，选用的粗骨料为粒径5 mm～30 mm的二级配天然卵石，细骨料为河砂(细度模数2.68)。试验还选用了宝钢电厂的Ⅱ级粉煤灰，以及聚羧酸高效减水剂和三萜皂甙引气剂两种外加剂。

2.4 两组肺功能比较:治疗前，两组TLC、FEV1、PEF25及PEF50水平比较差异有统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组TLC、FEV1、PEF25及PEF50均上升(t观察组=10.742、8.736、9.014、11.422，P=0.000、0.000、0.000、0.000；t对照组=7.618、6.801、7.194、8.275，P=0.000、0.000、0.000、0.000)，且观察组变化幅度大于对照组，同期比较差异有统计学意义(t=5.402、4.927、4.238、5.701，P=0.009、0.011、0.019、0.003)。见表4。

 

表3 两组血管内皮功能相关指标水平比较

  

组别NO(μmoL/mL)VEGF(pg/mL)ET-1(pg/L)TAXB2(ng/L)观察组治疗前44.53±8.26168.28±37.7346.46±6.53141.25±31.23治疗后61.32±12.54336.26±73.74#*34.50±4.17#*80.32±17.81对照组治疗前43.42±9.51174.34±42.5445.84±7.23139.63±34.15治疗后52.31±10.31239.64±64.48*39.15±5.42*112.24±23.24

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

 

表4 两组肺功能比较

  

组别FEV1(L)PEF25(L/S)PEF50(L/S)TLC(L)观察组治疗前1.49±0.212.19±0.361.16±0.171.79±0.25治疗后2.24±0.323.13±0.601.68±0.272.96±0.37对照组治疗前1.51±0.242.13±0.411.12±0.211.75±0.34治疗后2.05±0.222.94±0.521.53±0.302.58±0.46

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

3 讨 论

乌司他丁在诸多领域的研究中被证实具有肺保护作用，例如：大面积烧伤、单肺通气手术、重型颅脑损伤治疗中对肺损伤的防治作用[7]，并且近年来在AECOPD中的应用也逐渐增多，作用机制包括：①蛋白酶抑制作用。能抑制诸如：糜蛋白酶、弹性蛋白酶、透明质酸酶等多种酶的活性，减少它们对肺泡上皮、肺泡毛细血管的蛋白质的分解[8]；②抑制氧化应激及炎症反应。可抑制氧自由基、炎症介质的合成、释放，减少中性粒细胞、单核细胞的趋化、浸润；③保护血管内皮功能。可通过抑制氧化、应激反应以及改善微循环、增加对缺氧的耐受性等方面保护内皮功能；④调节免疫功能。调节T淋巴细胞各亚群恢复平衡，即有助于诱发AECOPD病原体的清除，又能减少免疫紊乱对肺组织的损伤。异丙托溴铵在AECOPD中的应用时间较长，与支气管平滑肌胆碱能M受体结合，降低迷走神经的兴奋性，由此发挥舒张支气管的作用，且能抑制腺体的过度分泌而减少痰液。但近年来的研究取得了一定的进展，其在肺系疾病中的作用机制也较为多样，例如：通过抑制中性粒细胞、肥大细胞等释放炎症介质而减轻炎症反应；可调高VEGF表达水平而保护血管内皮[9]，等。这两种均有抑制炎症反应、保护血管内皮功能及肺功能的作用，但作用机制存在差别，联合给药应可发挥协同作用。

查清河流治理情况 为科学管理提供基础数据……………………………………………… 吕红波，陈宝中(7.24)

为了避免模型出现伪回归，首先对各变量进行单位根检验。由于本文数据为非平衡面板数据，因而采用 ADF 检验方法。检验结果显示，各变量序列均为平稳序列，不存在单位根(因篇幅限制，未列出详细检验结果，感兴趣的读者可向笔者索取)。

炎症反应是COPD发生、进展的主要病理基础，在慢性炎症反应过程中引起气道重构、气流受限等持续损伤肺功能，而在AECOPD时因受各种因素的刺激，炎症反应水平急剧升高，大量炎症介质在直接损伤肺组织的同时也会刺激腺体分泌增加以及血管、气管痉挛收缩，严重影响肺通气和肺换气，致使肺功能急剧下降，易诱发肺衰竭、多脏器功能障碍等。研究[4]显示，AECOPD患者肺功能与炎症反应强度呈明显的负相关，而后者是该类患者公认的重要死亡原因。本研究观察的hs-CRP、TNF-α、IL-1、IL-8均是临床常用的炎症指标，且均属于促炎性细胞因子，它们在AECOPD患者的表达水平显著高于COPD稳定期患者及正常人群[5]，尤其是前两种指标的应用价值近年来被重视，被认为可用于评估病情严重程度及其预后。内皮功能障碍亦贯穿整个COPD病程，肺血管慢性炎症是该病的特征之一，炎症反应引起血管内皮细胞损伤、平滑肌细胞增殖等影响内皮舒缩功能，对COPD患者而言主要表现为血管痉挛收缩，造成肺弥散功能障碍、微循环障碍及微血栓形成等损伤肺功能。本研究观察的NO、VEGF、ET-1、TXB2是常用的血管内皮舒缩功能指标，其中：NO具有舒张血管的作用；VEGF有促进内皮修复、新血管生成及保护内皮功能的作用[6]；ET-1、TXB2为收缩血管的活性物质或其代谢产物。炎症反应和血管内皮功能障碍相互影响形成恶性循环，对这两种因素的干预已被公认是治疗AECOPD的重要内容，有利于肺功能的恢复。

本研究结果显示，治疗后观察组hs-CRP、TNF-α、IL-1、IL-8显著低于对照组，提示联合用药能更好的抑制炎症反应；NO、VEGF上升幅度及ET-1、TXB2下降幅度大于对照组，提示联合用药能更好的恢复血管内皮舒缩功能；TLC、FEV1、PEF25及PEF50均高于对照组，提示联合用药能更好的改善肺功能。而观察组疗效优于对照组，显示了联合用药疗效更为优秀，与上述指标变化的意义一致。

言羽，上海girl，90年的天蝎座，一朵人群中不起眼的蒲公英，酷爱简·奥斯丁。只有在阅读与写作的时候，才感到宁静，愉悦。已发表作品有《单车轨迹》《爱比死更冷》《锦瑟》等。言羽的梦想，是当一个会写小说的医生。

[2] 张飔雪.乌司他丁治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的效果观察[J].实用临床医药杂志,2016,20(13):32～35.

【参考文献】

2.3 两组血管内皮功能相关指标水平比较:治疗前，两组NO、VEGF 、ET-1、TXB2水平比较无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组NO、VEGF上升而ET-1、TXB2下降(t观察组=14.728、17.482、12.103、17.827，P=0.000、0.000、0.000、0.000；t对照组=11.745、12.483、6.386、12.097，P=0.000、0.000、0.000、0.000)，且观察组变化幅度大于对照组，同期比较差异有统计学意义(t=9.182、18.831、6.271、11.382，P=0.000、0.000、0.000、0.000)。见表3。

矿石中有害组分含量低，杂质主要有Al2O3、SiO2、Fe等。Al2O3含 量 0.41～0.75%，SiO2含量 0.13～1.99%，TFe含量 0.04～062%，Cu含 量 0.001～0.002%，As含 量 0.0006～0.005%，CaO含量40.24～53.21%，MgO含量0.02～0.73%。

[3] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255～264.

[4] 倪晓辉,朱萍,刘云杰,等.中性粒细胞CD64指数在慢性阻塞性肺疾病急性加重期细菌感染中的诊断价值[J].中华全科医学,2016,14(11):1889～1891.

5） BIM模型信息集成化，形成工程信息共享平台，为今后管廊改造、扩建、修缮和更新等提供数字化资料，实现智慧化运维。管廊智慧管控平台如图6所示。

[5] 王秋颖,郭晓慧,徐丹丹.慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并2型糖尿病患者血降钙素原、超敏C反应蛋白水平变化[J].中国老年学杂志,2016,36(20):5076～5077.

[6] 张杰,张颖,余其贵,等.老年慢性阻塞性肺疾病急性发作患者血清中血管内皮因子变化及其意义[J].安徽医药,2014,18(01):109～112.

[7] 陶广华,张文龙,刘向六,等.右美托咪定联合乌司他丁对单肺通气肺癌患者血清促炎因子水平的影响[J].山东医药,2017,57(37):48～51.

[8] 任宪军.乌司他丁对肝癌术后感染性休克患者TNF-α、hs-CRP水平的影响及疗效评估[J].实用癌症杂志,2017,32(12):1937～1939.

[9] 朱利明,李琦,潘晓骅.异丙托溴铵联合布地奈德对慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及血清相关指标的影响[J].国际检验医学杂志,2017,38(08):1100～1102.