股骨近端骨折是临床上常见的骨折类型，多由车祸、撞击、坠落等外界创伤引起，容易造成血管及肌肉损伤，需要进行手术切开复位治疗并在术后进行固定及制动。术后长期的卧床及患侧肢体相对的制动会影响肢体活动、增加深静脉血栓形成的发生风险[1，2]。在临床实践中，预防深静脉血栓形成的主要治疗方式是皮下注射低分子肝素，虽然预防血栓形成的效果确切、但剂量使用不当容易增加出血风险[3]。丹参川芎嗪注射液的有效成分丹参素及盐酸川芎嗪具有活血化瘀功效，现代药理学研究证实其能够拮抗血小板聚集、改善微循环及骨代谢、抑制应激反应，是用于骨折围手术期治疗的理想药物[4，5]。已有临床研究证实，下肢骨折手术的围手术期使用丹参川芎嗪注射液能够降低术后深静脉血栓的发生率，但是对术后机体凝血特征、骨代谢平衡及应激反应激活程度的影响尚未见报道。在下列研究中，我们具体分析了股骨近端骨折术后丹参川芎嗪治疗对TXA2/PGI2、骨代谢及应激程度的影响。

⑦Keynes J．M．，The Collected Writings of John Maynard Keynes，Vol．25，Activities 1940 ～1944．

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择我院2015年1月～2016年12月期间收治的股骨近端骨折患者80例作为研究对象，所有患者均明确诊断为股骨近端骨折并进行切开复位内固定手术治疗，排除合并恶性肿瘤、感染性疾病、自身免疫性疾病、血液系统疾病的患者。采用随机数字表将入组的患者分为两组，每组各40例。实验组中男性22例、女性18例，年龄32～56岁，受伤至入院的时间(4.78±0.62)小时；对照组中男性24例、女性16例，年龄30～55岁，受伤至入院的时间(4.91±0.66)小时。两组患者一般资料的比较无显著性差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法

两组患者均在全身麻醉下进行切开复位内固定手术，术后进行补液、抗感染等对症治疗并穿抗旋鞋固定维持外展中立位；术后24小时开始进行股四头肌、小腿三头肌等长收缩锻炼，术后48小时开始进行下肢关节主动功能锻炼。实验组患者在上述治疗基础上加用丹参川芎嗪，方法如下：丹参川芎嗪0.15 mg/kg加入生理盐水250 mL、静脉滴注，1次/日，连用7天。

1.3 实验室检测方法

手术前及手术后3天时，分别采集肘静脉血5～6 mL；取其中约4～5 mL离心、分离血清，而后按照Elisa试剂盒说明书的操作流程进行实验，测定TXB2、6-keto-PGF1α、t-PA、PAI-1、D-D、PICP、β-CTX、BALP、OCN、RANKL、NE、COR、ANG-II的含量；取剩余外周血，EDTA抗凝并孵育NF-κB、HSP70的荧光抗体，而后在流式细胞仪上测定表达强度。

图4为eID芯片DS2431的页写数据操作流程。主要包括3个步骤：首先，通过写暂存器命令“Write Scratchpad”，将数据写入暂存器；然后，通过“Read Scratchpad”命令，将数据从暂存器读出，进行数据校验；最后，通过“Copy Scratchpad”命令，将数据从暂存器写入到EEPROM，如果返回的复制状态为0xAA，则表示数据写入成功[6-7]。

1.4 统计学方法

手术前及手术后3天时，两组患者血清中骨代谢指标PICP(ng/mL)、β-CTX(ng/mL)、BALP(ng/mL)、OCN(ng/mL)、RANKL(pg/mL)的分析如下：与组内手术前骨代谢指标比较，两组患者手术后血清中PICP、BALP、OCN的含量显著降低，β-CTX、RANKL的含量显著升高(P<0.05)；两组患者血清中PICP、β-CTX、BALP、OCN、OPG含量手术前的比较无统计学差异(P>0.05)，手术后的比较有统计学差异(P<0.05)且实验组患者手术后血清中PICP、BALP、OCN的含量高于对照组，β-CTX、RANKL的含量低于对照组。见表2。

(1)电机的功率、转矩和转速应满足太阳能割草机的工作要求，能够适应割草机的前进、后退、左转、右转和停止等动作的运动要求。

2 结果

2.1 血清中TXA2/PGI2平衡相关指标

ZRender是二维绘图引擎，提供包含Canvas在内的多种渲染方式，不仅易学易用，而且具有丰富的图形选项和易扩展等功能[7] 。ZRender库中封装有各网站采用的渲染方式。

近年来关于丹参川芎嗪的药理学研究证实，该药物不仅具有活血化瘀、改善循环的功效，还能调节成骨细胞及破骨细胞的活性、对骨代谢具有改善价值。在骨折断端的愈合过程中，成骨细胞所介导的骨形成过程发挥了至关重要的作用；而内固定手术操作虽然能够使骨折断端复位，但操作过程对局部骨组织的创伤也会影响骨代谢过程、增强破骨细胞所介导的骨降解过程并不利于骨折愈合。在骨代谢改变的过程中，多种与成骨及破骨相关的标志分子也发生了相应的变化。PICP和β-CTX分别是骨基质内I型胶原合成和降解的副产物，前者反应骨形成的活性、后者反应骨吸收的活性[14，15]；BALP、OCN是调节骨基质内非胶原成分矿化的关键分子，有利于增强骨结构[16]；RANKL是破骨细胞的激活分子，通过与受体RANK结合来使破骨细胞活化并促进骨吸收、不利于骨形成[17]。我们通过分析手术前后上述骨代谢指标的变化可知：与组内手术前比较，两组患者手术后血清中PICP、BALP、OCN的含量显著降低，β-CTX、RANKL的含量显著升高且且实验组患者手术后血清中PICP、BALP、OCN的含量高于对照组，β-CTX、RANKL的含量低于对照组。这就说明术后丹参川芎嗪辅助治疗能够调节骨代谢过程，促进骨形成、抑制骨吸收，有利于骨折断端的愈合。

 

表1 围手术期TXA2/PGI2平衡相关指标的变化

  

组别时间TXB26-keto-PGF1αt-PAPAI-1D-D实验组手术前113.5±13.817.4±2.516.7±2.220.5±3.20.42±0.06手术后130.3±14.8∗#14.2±1.7∗#14.1±1.8∗#28.9±4.2∗#0.71±0.09∗#对照组手术前112.8±12.917.7±2.816.4±2.121.1±2.90.40±0.05手术后178.3±20.3∗11.3±1.5∗10.9±1.8∗36.5±4.6∗1.02±0.15∗

注：组内手术前后比较，*P<0.05；组间手术后比较，#P<0.05。

2.2 血清中骨代谢指标

所有数据采用SPSS20.0软件进行分析处理，并对两组间计量资料的差异进行t检验分析，按照P<0.05判断差异有统计学意义。

 

表2 围手术期骨代谢指标的变化

  

组别时间PICPβ-CTXBALPOCNRANKL实验组手术前64.8±8.80.67±0.0919.4±2.532.4±4.7193.5±22.5手术后50.3±6.2∗#0.89±0.11∗#16.1±2.1∗#28.1±3.7∗#225.2±31.5∗#对照组手术前65.4±9.20.65±0.0819.8±2.833.1±5.2195.1±23.5手术后39.4±4.7∗1.32±0.17∗12.5±1.7∗21.5±3.1∗289.5±36.1∗

注：组内手术前后比较，*P<0.05；组间手术后比较，#P<0.05。

2.3 血清及外周血中应激指标

手术前及手术后3天时，两组患者血清及外周血中应激指标NE(ngmL)、COR(ng/mL)、ANG-II(ng/dL)、NF-κB、HSP70的分析如下：与组内手术前应激指标比较，两组患者手术后血清中NE、COR、ANG-II的含量及外周血中NF-κB、HSP70的表达量显著升高(P<0.05)；两组患者血清中NE、COR、ANG-II含量及外周血中NF-κB、HSP70表达量手术前的比较无统计学差异(P>0.05)，手术后的比较有统计学差异(P<0.05)且实验组患者手术后血清中NE、COR、ANG-II的含量及外周血中NF-κB、HSP70的表达量低于对照组。见表3。

 

表3 围手术期应激指标的变化

  

组别时间NECORANG-IINF-κBHSP70实验组手术前52.3±6.2193.5±22.357.2±7.11.03±0.151.00±0.13手术后61.8±7.7∗#214.5±25.2∗#65.1±8.6∗#1.35±0.17∗#1.55±0.22∗#对照组手术前53.1±6.7195.2±23.158.1±7.71.01±0.121.02±0.14手术后89.4±10.3∗249.4±29.3∗86.4±10.2∗1.94±0.25∗2.15±0.36∗

注：组内手术前后比较，*P<0.05；组间手术后比较，#P<0.05。

3 讨论

骨折手术后机体高凝状态产生的重要机制之一是血管活性分子TXA2及PGI2含量发生改变。TXA2及PGI2均是花生四烯酸代谢过程中的产物，前者具有极强的缩血管及促进血小板聚集的活性，对血栓形成具有促进作用；后者具有较强的扩张血管、抑制血小板聚集的活性，对血栓形成具有预防作用。TXB2和6-keto-PGF1α分别是TXA2及PGI2代谢过程中的产物其含量更为稳定[9，10]。tPA和PAI-1是一组调节纤溶活性的分子，前者能够使血管壁上沉积的纤维蛋白降解、保证血流通畅、防止血栓形成，后者能够抑制tPA的活性并加剧血栓形成[11，12]；与此同时，在纤溶平衡改变的过程中D-D生成也相应增多。我们通过分析手术前后上述TXA2/PGI2平衡指标的变化可知：与组内手术前比较，两组患者手术后血清中6-keto-PGF1α、t-PA的含量显著降低，TXB2、PAI-1、D-D的含量显著升高且实验组患者手术后血清中6-keto-PGF1α、t-PA的含量高于对照组，TXB2、PAI-1、D-D的含量低于对照组。这就说明术后丹参川芎嗪辅助治疗能够调节TXA2/PGI2平衡、减轻机体的高凝状态。

手术前及手术后3天时，两组患者血清中TXA2/PGI2平衡相关指标TXB2(pg/mL)、6-keto-PGF1α(pg/mL)、t-PA(ng/mL)、PAI-1(ng/mL)、D-D(μg/mL)的分析如下：与组内手术前比较，两组患者手术后血清中6-keto-PGF1α、t-PA的含量显著降低，TXB2、PAI-1、D-D的含量显著升高(P<0.05)；两组患者血清中TXB2、6-keto-PGF1α、t-PA、PAI-1、D-D含量手术前的比较无统计学差异(P>0.05)，手术后的比较有统计学差异(P<0.05)且实验组患者手术后血清中6-keto-PGF1α、t-PA的含量高于对照组，TXB2、PAI-1、D-D的含量低于对照组。见表1。

深静脉血栓形成是股骨近端骨折术后常见的并发症，不仅会直接影响术后肢体功能的恢复，还可能造成急性肺栓塞的风险，甚至影响生命。切开复位内固定手术操作本身所造成的创伤也会造成血液流变学发生改变、血粘度相对增加，再加术后长期卧床、患侧肢体制动会进一步造成患肢局部血流处于高凝状态，进而大大增加局部深静脉内血栓形成的风险[6，7]。低分子肝素皮下注射是预防术后下肢深静脉血栓的有效方法，但也存在容易发生瘀点、瘀斑、血肿甚至出血的风险。丹参川芎嗪是具有活血化瘀功效的中药材，其有效成分丹参素及盐酸川芎嗪具有抑制血小板聚集及微血栓形成、扩增局部血管并改善循环等药理活性，用于围手术期治疗能够有效改善血液流变学特征、减轻术后高凝状态并预防深静脉血栓形成。已有研究报道，使用丹参川芎嗪注射液进行治疗能够降低股骨近端骨折术后DVT的发生率[8]，但丹参川芎嗪注射液是否能够直接改善术后高凝状态仍未见明确报道。

财政预算不仅需要具备很强的专业性，同时需要有一定的技术性和政策性内容。目前，大多数地方都是从八九月开始编制财政预算，在第二年的3月份进行公示，这中间大约包含7～8个月的制作时间，但不是所有的时间都在编制。因为这个过程当中还包含审批时间，去掉审批时间，编制的实际时间大约在4～5个月。这导致政府财政预算的编制时间不足，无法搜集更完整的资料，无法深入地论证预算环节，数据分析与预测缺少合理的参照，使预算的严谨性变低，内容粗糙，收入预算与实际出现很大的差距。此外，因为时间不充足，精准性也不高[1]。

骨折本身以及手术操作对机体而言均是强烈的应激源，能够激活机体的应激反应并引起内环境发生一系列改变，部分内环境变化与高凝状态也存在密切关系。内分泌激素的变化是应激反应激活过程中内环境变化的特征之一，其中肾上腺髓质合成NE及皮质合成COR均显著增多；异常增多的NE和COR还能造成RAS系统活性改变并大量分泌ANG-II[18，19]。除了内分泌激素的变化外，应激反应过程还涉及复杂信号通路的异常激活；NF-κB是应激状态下多条信号通路的共同下游分子，具有转录活性并且能够启动HSP70的表达，进而通过HSP70的生物学活性来增强机体的抗应激能力[20，21]。我们通过分析手术前后上述应激指标的变化可知：与组内手术前比较，两组患者手术后血清中NE、COR、ANG-II的含量及外周血中NF-κB、HSP70的表达量显著升高且实验组患者手术后血清中NE、COR、ANG-II的含量及外周血中NF-κB、HSP70的表达量低于对照组。这就说明术后丹参川芎嗪辅助治疗能够减轻应激反应的激活程度，有利于机体功能的恢复。

综合以上实验室指标的分析，我们对本次临床研究总结如下：股骨近端骨折术后使用丹参川芎嗪进行辅助治疗能够调节TXA2/PGI2平衡、减轻机体的高凝状态，同时能够改善骨代谢并有利于骨折愈合、减轻应激程度并有利于机体功能恢复。但是基于样本量不大，还需要进一步研究。

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