POEMS综合征又称Crow-Fukase综合征，是一组以多发性周围神经病和单克隆浆细胞异常增生为主要表现、多系统受累的临床症候群[1]。目前病因和发病机制不清，病理生理过程涉及多系统，因首发症状的多样性使患者穿插多学科间就诊，易忽视多系统病变及病程进展，极易误诊漏诊。常在疾病后期，临床症状均表现出来或重要脏器受损时方能被发现，严重影响预后，甚至危及生命[2]。如何早期诊断和有效治疗一直是临床探寻的难题。为此，本研究收集我院2000年1月～2017年1月间收治的确诊或疑诊为POEMS综合征的患者，由2名神经内科主治医师按照Dispenzieri等[1]2003年的诊断标准再次审核并明确诊断，最终确诊61例POEMS综合征。对此61例POEMS综合征患者的临床资料做进一步的阐述，以供临床医师参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 61例POEMS综合征患者中男27例，女34例；年龄38～68岁，平均47.2岁；病程3个月～16年；首次就诊至确诊时间为平均22.5个月；平均住院日56.6 d。

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1.2 临床表现 61例POEMS综合征患者的主要临床表现见表1。其他伴随症状和体征还有失眠、视乳头水肿、视物模糊、视力下降、心功能不全、肺动脉高压、胸水、腹水、腹泻、指甲发白变薄、杵状指、多汗、体质量下降明显、男性患者有勃起障碍和乳房发育、女性有闭经和溢乳等。

  

表1 61例POEMS综合征患者的主要临床表现临床表现例数(%)多发性周围神经病(Polyneuropathy)61(100) 感觉障碍：麻木、疼痛(下肢为主)46(75．4) 运动障碍：肢体无力、肌肉萎缩(下肢为主)15(24．6)器官肿大(Organomegaly)52(85．2) 肝脏、脾脏肿大(脾大为主)24(39．3) 淋巴结肿大(颈部、腹腔、腹股沟等部位， 多为黄豆大小)28(45．9)内分泌改变(Endocrinopathy)45(73．8) 垂体、肾上腺、性腺(功能减退为主)11(18．0) 甲状腺、甲状旁腺(功能减退为主)12(19．7) 糖耐量异常、Ⅱ型糖尿病22(36．1)单克隆浆细胞异常增生(Monoclonalplasmacellproliferativedisorder)50(82．0) M蛋白血症(λ型)50(82．0) 骨髓细胞学提示粒系增生(血小板为主)9(14．8)皮肤改变(Skinchanges)27(44．3) 毛发增多增粗(躯干、四肢为主)14(23．0) 皮肤色素沉着、变硬、角化、破溃13(21．3)

1.3 辅助检查

大白兔奶糖作为物质匮乏年代的甜蜜记忆，也是“上海情结”的载体，当这些老字号品牌上升到“情结”的高度，它便不会被轻易淡忘。尽管如今消费者可以买到全世界的进口化妆品、各色“网红”糖果点心，但这些都难以取代很多人心头的品牌情结。

1.3.2 血生化检查 患者血生化学检查示51例(83.6%)有低蛋白血症[(28.2±5.3)g/L]，30例(49.2%)有肌酐轻度升高[(189.5±10.3)μmol/L]，30例(49.2%)在病程后期有不同程度的电解质紊乱(低钠、低钾、高钙等)，所有患者均存在红细胞沉降率增快[(42.5±9.2)mm/h]和C-反应蛋白增高[(31.55±8.12)mg/L]。

1.5 治疗与预后 POEMS综合征患者除对症支持治疗和改善患者的临床症状以外，主要治疗手段为糖皮质激素、或联合免疫抑制剂和化疗药物等；本组61例患者中17例患者使用地塞米松治疗，29例使用地塞米松加马法兰治疗，8例使用地塞米松加环磷酰胺治疗，5例使用地塞米松加来那度胺治疗，另有2例采用自体干细胞移植治疗。不同确诊时间患者临床结局的比较见表2。确诊时间≤10个月的POEMS综合征患者临床结局显著优于其他两组；确诊时间≥20个月的POEMS综合征患者临床结局最差,死亡率最高(均P<0.05)。

1.3.1 血常规检查 61例POEMS综合征患者血常规检查示45例(73.8%)有轻-中度贫血[血红蛋白(88.7±15.2)g/L]，32例(52.5%)血小板增多[(380.2±48.1)×109/L]。

1.3.8 EMG与肌肉活检 55例(90.2%)患者行EMG检查提示运动和感觉传导速度减慢、复合肌肉动作电位和感觉神经动作电位波幅下降(下肢更甚)，胫前肌EMG示神经源性改变。7例(11.5%)患者行腓肠神经活检提示为慢性轴索变性和脱髓鞘，呈均一性改变。

1.3.5 CSF检查 61例患者均行腰椎穿刺，CSF检查示压力大致正常，CSF糖和氯化物水平正常，细胞数正常，33例(54.1%)患者CSF蛋白升高(>1.5 g/L)。另有16例(26.2%)患者行CSF细胞学检测未见异常。

1.3.7 影像学检查 61例患者中，29例(50.8%)患者行骨骼X线检查示有骨密度异常增高，呈硬化性骨损害影像学改变。61例患者胸腹部CT检测示24例(39.3%)患者有肝脏和脾脏肿大，其中18例(29.5%)脾脏呈中度增大；28例(45.9%)有颈部、腹腔、腹股沟等部位淋巴结肿大(黄豆大小多见)；12例(19.7%)患者有不同程度的多浆膜腔积液。

1.3.6 骨髓检查 9例(14.8%)血液内科患者骨髓穿刺，细胞学提示粒系明显增生，血小板增多，后JAK-2基因+BCR/ABL融合基因检查排除多发性骨髓瘤。

1.3.4 内分泌功能检查 61例患者中，有22例(48.9%)患者以糖耐量异常和Ⅱ型糖尿病为首发症状住院治疗；所有患者住院期间均行甲状腺、甲状旁腺、性激素水平检测，结果提示23例(37.7%)患者存在不同程度的激素水平(三碘甲状腺素、睾酮、雌二醇、醛固酮、促肾上腺皮质激素和皮质醇等)降低。

随着人们生活水平的不断提高，对绿色食品的需求也越来越大。绿色大豆是当前我国绿色食品采购的重点。社会对绿色大豆的需求不断增加，绿色大豆的经济价值也在不断增加。为了提高绿色大豆的整体产量和生产质量，在绿色大豆食品生产过程中必须选择合适的栽培技术。只有这样才能满足绿色大豆的生产标准，满足人们对绿色大豆的需求。因此，研究绿色大豆的生产和栽培技术具有重要的价值和意义。

1.4 诊断与鉴别诊断 61例POEMS综合征患者均由2名神经内科主治医师按照2003年的诊断标准[1]再次审核并明确诊断。即满足2条主要诊断标准(多发性神经病变和单克隆浆细胞异常增生)和7条次要标准中的1条(硬化性骨病、Castleman病、脏器肿大、血管外容量超负荷、内分泌异常、皮肤改变和视乳头水肿)。并与慢性Guillian-Barré综合征(CIDP)、糖尿病周围神经病、单克隆免疫球蛋白病、原发性淀粉样变性、冷球蛋白血症以及多发性骨髓瘤等相鉴别。本组中11例来自2007年前的患者由于当时条件限制未能行M蛋白检测，但做了骨髓涂片和补体水平及免疫球蛋白等检查排除了其他疾病，虽然不能满足2003年的“2+1”标准，但是在患者的临床症状和其他实验室检查中符合一项主要标准和多项次要标准，同时相关检查和临床症状排除了其他疾病，且随访发现在外院也进行了相关检查并明确了POEMS诊断。

1.3.3 免疫学检测 61例患者入院后行免疫十项和肿瘤指标等检测，均未见明显异常；其中风湿免疫科6例(9.8%)患者的抗核抗体滴度和ANCA水平轻度增高；50例患者送检血清免疫固定蛋白电泳阳性率100%，表现为微量IgG-LAM型M蛋白血症，尿本周蛋白阳性率36.4%；50例送检患者的血清免疫球蛋白检测提示IgG为(11.95±0.23)g/L轻度升高(正常值7.60～11.60 g/L)，IgA与IgM升高不明显，补体C3(0.58±0.11)g/L轻度降低(正常值：0.87～1.41 g/L)，补体C4水平正常。

  

表2 不同确诊时间POEMS综合征患者治疗及预后的比较(例，%)确诊时间治疗方案临床缓解维持死亡≥20个月(n=15)地塞米松(7例)，地塞米松+环磷酰胺(8例)4(26．7)∗5(33．3)6(40．0)∗10～20个月(n=26)地塞米松(10例)，地塞米松+马法兰(16例)14(53．8)9(34．6)3(11．5)≤10个月(n=20)地塞米松+马法兰(13例)，地塞米松+来那度胺(5例)，自体干细胞移植(2例)15(75．0)∗4(20．0)∗1(5．0)∗ 注：临床缓解：经治疗后4周内全身症状改善，皮肤改变和周围神经损害症状减轻，部分实验室指标恢复正常；维持：4周内未见病情变化或变化不明显，实验室指标无改变或轻微改变；死亡：住院期间因各种原因导致病情进展，治疗无效死亡或放弃治疗死亡者；与确诊时间10～20个月比较∗P<005

2 讨 论

POEMS综合征的病因研究中异常浆细胞分泌特殊物质导致多系统损害学说，即浆细胞病的“远行效应”正逐渐被接受。近年来大量研究[3]提示多种前炎性因子、抗炎细胞因子和血管内皮生长因子(VEGF)的过度生成有致病作用，且血清VEGF水平升高与疾病严重程度呈正相关。另有学者[4]通过活检或尸检方法发现部分患者组织中存在EB病毒或人疱疹病毒8，提出EB病毒或人疱疹病毒8可能参与其发病。

3）枝条冬春季短截能增加成枝力，也能刺激叶芽生长旺盛而延迟结果。利用夏季摘心培养结果枝，一般在新梢长至10～15 cm时摘心，摘心部位以下的叶芽有1～2个萌发成中、短枝，其余芽则抽生叶丛枝，在营养条件较好的情况下，叶丛枝当年可以形成花芽。对于枝量比较好的树，尽量采取缓放的办法及早结果。

POEMS综合征的多发性周围神经损害常被误诊为CIDP或糖尿病周围神经病变。POEMS综合征的周围神经损害常表现为四肢远端对称性感觉障碍和肌无力，逐渐向近端发展；部分患者可出现进行性的四肢远端肌萎缩，腱反射减低或消失，颅神经和自主神经较少受累；EMG提示运动和感觉传导速度减慢和动作电位波幅下降，多呈神经源性改变；神经病理检查多为慢性轴索变性和脱髓鞘，呈均一性改变，可伴有小血管病变[5]。CIDP患者周围神经受损同时可出现颅神经和自主神经受损症状，电生理改变表现为F波潜伏期延长和传导速度减慢，病理检查主要表现为神经脱髓鞘、可以伴有神经纤维的再生和“洋葱球”样结构[6]。糖尿病性周围神经病变电生理检查常显示下肢神经损害重于上肢，感觉神经损害重于运动神经，感觉和运动神经的损害均以轴索损害表现为主[7]。

就诊断标准而言，2014年更新的诊断标准[2]在总结了以往研究基础上丰富了临床症状和检查，提出了强制性主要标准[多发性神经病(多为脱髓鞘)和单克隆浆细胞增生症(几乎总是λ)]，并在原有次要标准基础上增加了视乳头水肿、血小板增多症和真性红细胞增多症。同时还补充了杵状指、体质量下降、多汗症、肺动脉高压/限制性肺疾病、血栓性疾病、腹泻、血清维生素B12降低等临床症状和体征。可见新的标准使我们对POEMS的认识更加明朗，为临床诊断提供了新的线索。Dispenzieri等[1]曾提出血小板增多和硬化性骨损害可作为POEMS综合征的早期诊断线索。本组患者中除了35例为周围神经损害首诊入院外，还观察到13例患者因糖耐量异常、糖尿病和甲状腺功能减退首诊入院，9例因贫血、血小板增多伴脾大首诊入院，另不明原因的淋巴结肿大首诊的患者有5例，故临床工作中遇到上述症状时，需仔细观察患者的临床症状及体征，完善相应的辅助检查，对可疑病例进一步筛查病因，以避免误诊和漏诊。

POEMS综合征目前尚无特效的治疗方案。本病的总体预后不佳，病程迁延至终末期常因严重的肺部感染、进行性营养不良、心肺衰竭而死。早期以糖皮质激素联合免疫抑制剂等治疗可显著改善部分患者临床结局，局部放疗主要针对孤立的骨质硬化患者及早期淋巴结肿大患者[8]。一项前瞻性研究[9]显示，马法兰联合地塞米松治疗后，80.6%的患者获得血液学缓解，100%获得神经病变缓解。大剂量化疗联合造血干细胞移植是目前的新兴治疗方案，接受治疗的患者随着时间的发展，神经病变症状及其他临床症状均有所改善[10]。研究[11-12]显示来那度胺有一定疗效，且安全性较高，小剂量的来那度胺能有效减少腹水及改善POEMS相关肾病。本研究结果中可以看出，首诊至确诊时间在10个月内的患者，经上述方案治疗后，临床结局相对于病程长的患者有显著改善。

一是经费保障。职业教育的教育教学方式和教育对象决定了其高投入、高成本、低收费的特征。要完善市、区县两级财政分摊机制，保障对职业教育发展的长效稳定投入。区县政府要加大财政支持力度，积极落实职业学校生均公用经费，达到或超过国家和市里要求；落实兼职教师工资福利，保障教职工绩效达到基础教育学校水平；落实建设维修等经费，保障职业教育教学正常运行。

综上所述，POEMS是克隆性浆细胞增生为主的多系统损害为特征的一组临床综合征，目前病因机制不明确，临床症状复杂多变。若临床上早期出现不典型的周围神经病变、脏器肿大、皮肤变黑和内分泌代谢障碍等多系统损害时应考虑POEMS可能，需完善周围神经病变和单克隆浆细胞异常增殖等检查，做到早诊断早治疗，从而改善患者临床预后。

[参 考 文 献]

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