股骨头坏死(avascular necrosis of the femoral head, ANFH)为过量应用激素、外伤或酒精等因素所致的骨细胞缺血、坏死，继而引起髋部疼痛及无法行走等一系列症状。近年来，该病发病率呈逐年上升趋势，尤其在20～50岁青年人群中发病率较高，若未及时治疗，病程进展后将有80%左右患者出现股骨头关节面塌陷，甚至发生髋关节骨性关节炎，因此，分析其早期治疗方案有重要临床意义[1]。目前ANFH各种保头手术的设计主要针对不同病理机制进行，压力升高被认为是ANFH发生的病因及主要病理表现，因此常采用髓芯减压术减轻股骨头内高压，改善血液循环继而减轻疼痛，但单纯髓芯减压必然造成股骨头内力学构架变化，因此常联合植骨术及钽金属棒植入以改变载荷分布，恢复股骨头强度，从而降低塌陷风险，尤其是钽金属棒在结构及力学特性上与天然骨组织十分接近，具有较高强度重量比[2-4]。本文分析髓芯减压联合钽金属棒植入及髓芯减压并植骨术对其短期疗效及安全性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年4月至2015年12月汉中市中心医院收治的ANFH患者88例为研究对象，均符合《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》[5]中ANFH诊断标准。病例纳入标准：(1)ARCO分期Ⅰ～Ⅱ期，有不同程度髋关节酸痛、活动受限及跛行等症状，病因主要为过量应用激素、酗酒、外伤等；(2)经髋关节正侧位、CT平扫、核磁共振等辅助检查确诊；(3)知情同意并签署知情同意书者。排除标准：(1)近2个月内使用过利尿剂、钙制剂、抗惊厥药物及维生素D等影响骨质代谢药物者；(2)合并严重心肝肾功能疾病或患有艾滋病及病毒性肝炎等传染性疾病者；(3)髋臼发育不良、类风湿性关节炎或需继续使用激素治疗者；(4)股骨头ARCO分期Ⅱ期以上或存在严重基础疾病及局部严重感染者。按就诊顺序编号后以随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组44例。观察组中男25例，女19例；年龄33～54岁，平均(43.10±1.17)岁；病因：激素性16例，酒精性14例，外伤10例，其他4例；ARCO分期Ⅰ期24例，Ⅱ期20例。对照组中男24例，女20例；年龄35～52岁，平均(43.14±1.15)岁；病因：激素性15例，酒精性13例，外伤12例，其他4例；ARCO分期Ⅰ期23例，Ⅱ期21例。两组患者在性别、年龄、病因及ARCO分期等一般资料方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均采用腰硬联合麻醉或全身麻醉至预定效果后，对患者取仰卧位，患髋臂部抬高，患肢维持外展内旋位固定，并在术区常规消毒铺巾。观察组实施髓芯减压并钽金属棒植入术：在大转子最高点下1.5 cm钻入导针至股骨头关节软骨下5 mm，C臂透视下确定导针位于病损中心区域后，以空心钻头沿导针扩孔，测深后选择合适长度植入物，以攻丝攻出螺纹，将钽金属棒植入器连接至T型手柄，坏死骨小梁钽金属重建棒置入骨芯，冲洗切口并缝合。对照组实施髓芯减压并植骨术：于大转子下1 cm处作2 cm纵行切口，逐层分离筋膜与肌肉，暴露股骨近端骨皮质，于大转子下缘向股骨头钻入一导针至软骨下骨中央区域，将直径1 cm空心针头顺导针方向钻入软骨下骨约5 mm，轻轻摇晃导针并取出，采用攻丝攻出螺纹，以长柄刮匙沿骨芯将股骨头软骨下骨深面病变组织刮除，待C臂透视满意后取同侧髂骨并切成碎片与小条，经骨芯将碎骨块送至股骨头，填塞压实，锤入骨质，冲洗并缝合切口。两组均在术后常规应用抗生素2 d，并行下肢皮牵引3周，保持髋外展及内旋，在术后6周开展保护性负重运动，术后3个月扶拐部分负重运动。

1.3 观察指标 (1)比较两组治疗有效率：参照上述《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》诊断标准及以往文献[6-7]设定疗效评定标准，显效：无关节疼痛或髋关节轻度不适，活动基本不受限，X线片治疗前后无明显变化，且ARCO分期未增加；有效：髋关节轻度不适，活动轻度受限，硬化带较术前模糊，囊变区骨密度较术前增强；无效：髋关节而疼痛、跛行等症状未明显改善或加重，股骨头较术前塌陷、ARCO分期增加，行髋关节置换术。有效率=显效率+有效率；(2)记录两组手术时间、术中出血量、住院时间等手术一般资料；(3)两组手术前后定量参数变化分析：于手术前及术后6个月行股骨头DCE-MRI扫描，将扫描所得数据经Tissue 4D软件处理，测量股骨头坏死区定量参数，包括容量转移常数(Ktrans)、速率常数(Kep)、血管外细胞外间隙容积比(Ve)，Ve=Ktrans/Kep、分析股骨头坏死区微循环变化；(4)采用Harris量表、疼痛视觉模拟评分(VAS)、健康调查简表(SF-36)评价两组髋关节功能、疼痛度及生活质量。Harris量表包括疼痛、功能、畸形、活动范围等4项，分别计44分、47分、4分、5分，满分100分，<70分为差，70～79分为中，80～89分为良，90～100分为优。VAS量表满分0～10分，得分高代表疼痛越严重。SF-36量表含8个维度，共36个问题，满分0～100分，得分越高，生活质量越高；(5)两组血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽(PⅠNP)、Ⅰ型胶原C端肽(CTX)、骨钙素(OST)水平比较：取术前及术后1 d空腹静脉血4 mL，采用全自动化学发光免疫分析仪测定血清PⅠNP、CTX、OST；(6)观察术后6个月并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料组间比较采取χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗有效率比较 观察组治疗有效率明显较高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组手术情况比较 观察组手术时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)，观察组术中出血量低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组手术前、后定量参数比较 术前两组Ktrans、Kep、Ve对比差异无统计学意义(P>0.05)，术后观察组Ktrans、Kep较对照组明显增加，观察组增加幅度高于对照组(P<0.05)，两组术后Ve比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 两组手术前、后髋关节功能、疼痛度及生活质量比较 术前两组Harris、VAS、SF-36评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组Harris、SF-36评分均增加，而VAS评分均降低，且观察组术后Harris、SF-36评分高于对照组，VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5 两组手术前后血清PⅠNP、CTX、OST水平比较 术前两组血清PⅠNP、CTX、OST水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组血清PⅠNP、CTX、OST水平均较同组术前明显下降，且观察组PⅠNP、CTX、OST水平下降幅度高于对照组(P<0.05)，见表5。

 

表1 两组治疗有效率比较[n(%)]

  

组别n显效有效无效有效率(%)观察组4423(52 3)18(40 9)3(6 8)41(93 18)对照组4414(31 8)20(45 5)10(22 7)34(77 27)Z/χ26 0644 423P0 0480 035

 

表2 两组手术情况比较

  

组别手术时间/min术中出血量/mL住院时间/d观察组(n=44)57 24±6 1378 22±8 145 61±0 67对照组(n=44)87 15±9 27103 14±11 297 04±0 81t17 85211 8769 024P0 0000 0000 000

 

表3 两组手术前后定量参数比较

  

组别Ktrans(/min)Kep(/min)Ve术前术后术前术后术前术后观察组(n=44)0 11±0 050 36±0 07∗1 69±0 174 33±0 14∗0 06±0 010 08±0 06对照组(n=44)0 12±0 040 25±0 13∗1 68±0 183 82±0 15∗0 07±0 040 06±0 04t1 0364 9420 26816 4881 6091 840P0 3030 0000 7890 0000 1110 069

与同组术前比较，*P<0.05。

 

表4 两组手术前后髋关节功能、疼痛度及生活质量比较

  

组别Harris评分VAS评分SF⁃36评分术前术后术前术后术前术后观察组(n=44)67 49±1 4581 22±1 75∗4 56±0 471 25±0 18∗58 20±1 7781 20±1 66∗对照组(n=44)67 45±1 4975 37±1 06∗4 55±0 503 10±0 43∗58 25±1 7474 21±1 59∗t0 12818 9660 09726 3250 13420 171P0 8990 0000 9230 0000 8940 000

与同组术前比较，*P<0.05。

 

表5 两组手术前后血清PⅠNP、CTX、OST水平比较

  

组别PⅠNPCTXOST术前术后术前术后术前术后观察组(n=44)79 33±1 6858 23±1 56∗1 04±0 210 64±0 18∗36 44±1 7823 45±1 79∗对照组(n=44)79 30±1 7165 21±1 89∗1 05±0 230 87±0 13∗36 40±1 8130 21±1 66∗t0 08318 8920 2136 8710 10518 368P0 9340 0000 8320 0000 9170 000

与同组术前比较，*P<0.05。

2.6 两组术后并发症发生率比较 术后6个月，观察组出现伤口感染2例(4.55%)，对照组出现伤口感染3例(6.82%)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.212，P=0.611)。

3 讨 论

ANFH是骨科常见疾病，早期治疗目的以减轻疼痛、延缓人工髋关节置换术时间为主[8-9]。采用DCE-MRI扫描及Tissue 4D软件处理获得相关血管功能定量参数(Ktrans、Kep、Ve)，可评价ANFH患者微循环状态。同时,在发生ANFH后，破骨细胞吸收速率增加，刺激成骨细胞合成骨基质，对抗骨质破坏，导致血清中PⅠNP增加。此外，CTX、OST也呈增加趋势，改善上述因子水平对提高疗效有重要意义[10-11]。目前对于股骨头塌陷前且症状不明显的ANFH患者主要采用保头手术治疗，如髓芯减压、髓芯减压+植骨、髓芯减压+钽棒植入、截骨术等，单纯髓芯减压缺乏对股骨头负重区软骨下骨的力学支撑，尤其在减压面积较大时，会增加术后骨折及关节面进一步塌陷风险，因此在髓芯减压后于通道内打压植骨可增加股骨头强度，但该法对供区破坏大，也不能给患者股骨头提供有效的骨支撑[12-13]。髓芯减压联合钽金属棒植入中，金属钽为钝性金属，具有较好生物相容性及摩擦稳定性，且其弹性模量与骨相当，有骨小梁结构及较高孔隙率，此外，钽棒可接受人体生理负荷，可起到对髓芯处骨的填充及支撑股骨头作用，减少周围骨应力分布，防止股骨头表面塌陷[14]。

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马元琛等[15]在比较钽棒与髓芯减压植骨治疗早中期股骨头坏死的疗效时发现，钽棒组手术时间及术中出血量均低于植骨组，钽棒组近期疗效良好。本研究结果显示，观察组采用髓芯减压联合钽金属棒植入术后其手术时间、住院时间均短于对照组，而术中出血量低于对照组，这与上述研究结果相似，且本研究也显示观察组治疗有效率显著高于对照组。因此，髓芯减压联合钽金属棒植入治疗ARCOⅠ-Ⅱ期ANFH患者疗效较髓芯减压联合植骨术好，考虑是因为钽棒为多孔钽金属植入物，弹性模量介于软骨下骨与皮质骨之间，可承担生理载荷而不造成应力遮挡，孔隙率及孔隙大小接近松质骨，生物相容性好，易于骨长入，起到对髓芯处骨的填充及支撑股骨头作用，因此有利于提高短期有效率，缩短住院时间、手术时间，减少术中出血量。在术后髋关节功能及生活质量改善方面，李杨等[16]的研究结果显示，髓芯减压并钽棒植入患者术后Harris评分及X射线评分明显高于髓芯减压并植骨患者，本研究结果显示观察组术后Harris、SF-36评分均明显高于对照组，而VAS评分较对照组低，这与上述研究结果相近。因此，髓芯减压并钽金属棒植入保头治疗短期内可明显提高ANFH患者髋关节功能及生活质量，减少疼痛度，可能与钽金属棒的力学特性有关，其较好的生物相容性，可在功能、疼痛、关节活动度与畸形等方面改善患者术后病变髋关节功能，有利于提高生活质量。本研究结果也显示，观察组治疗后血清PⅠNP、CTX、OST水平明显低于对照组，这与孙云明[17]的研究结果基本一致。此外，本研究中两组术后并发症发生率无明显差异，因而认为髓芯减压并钽金属棒植入可降低股骨头内压力，恢复骨组织供血供氧，抑制骨组织坏死，同时恢复骨组织代谢平衡，降低血清中骨组织代谢指标PⅠNP、CTX、OST，提高预后，且短期内不会增加并发症。

综上所述，髓芯减压并钽金属棒植入治疗ANFH的短期疗效优于髓芯减压并植骨术，可明显改善患者髋关节功能、生活质量，降低疼痛度与血清骨组织代谢指标，且无明显并发症，值得在临床推广应用。

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